平成２７年度ふるさと名物応援事業補助金（JAPANブランド育成支援事業）申請書チェックシート ★受付期間：平成27年3月3日（火）～4月3日（金）9:30～12:00、13:30～17:00 月曜～金曜（祝日を除く）（※）郵送の場合は、4月3日（金）17:00必着 ★提出先：〒330-9715 埼玉県さいたま市中央区新都心１－１（TEL:０４８－６００－０３３２） 関東経済産業局 産業部 経営支援課 ＪＡＰＡＮブランド育成支援事業担当 宛 ※「ＪＡＰＡＮブランド育成支援事業 申請書在中」と封筒に赤字で記載。 申請書類チェックシート ★必要事項にチェックをして、本チェックシートを申請書類と一緒にご提出下さい 申請者名： チェッ 提出書類 様式類 申請部数 ク欄 ①ふるさと名物応援事業補助金補助事業申請書（ＪＡＰＡＮブランド育成 □ 支援事業）（表紙） ②補助事業計画書（戦略策定支援事業は「別紙１－１及び別表」。ブラ 別紙１ □ ンド確立支援事業は「別紙１－２及び別表」） 別紙２－１ □ ③経費明細表及び加点審査の確認事項 合計２部 ④審査項目「政策的意義」に係る確認票 ・正1部 □ （本公募要領の表２の審査項目２．「（１）⑤政策的意義」(Ｐ１７)または 別紙２－２ ・写1部 「（２）⑦政策的意義」(Ｐ１８)に該当する場合のみ） Ⅰ 申 請 書 類 （ チ ェ ッ ク 欄 に ■ ） □ ⑤「別添」事業実施に際しての確認票 ※戦略策定支援及びブランド確立支援（１年目）に申請する場合のみご 提出ください。 ※申請者及び全ての参画事業者それぞれ提出してください。 □ ⑥該当する申請者及び参画事業者ごとの個別注記表 （別紙２「経費明細表及び加点審査の確認事項」中、加点審査の確認事 項⑤中小会計要領等への準拠の確認欄に「○」とした場合のみ） □ ⑦ ・平成２５年や２６年における給与総額が分かる資料（源泉徴収簿（票） 又は賃金台帳等） ・平成２６年における従業員向け教育訓練費支出額が分かる資料（損 益計算書又は領収書等） － ・平成２７年に賃上げ等を実施予定であることが分かる資料等（賃上げ 率具体的実施内容の記載及び代表者印の押印があるもの） ※④にかかる確認票及び確認資料については、本公募要領の別表２の 審査項目２．「（１）⑤政策的意義」(Ｐ１７)または「（２）⑦政策的意義」(Ｐ １８)に該当する場合のみ、ご提出ください。 □ □ □ □ Ⅱ 注 意 事 項 ( 確 認 し た ら ■ ） □ □ □ □ □ □ □ □ ⑧申請者の決算書（直近２年間の貸借対照表及び損益計算書） （上記の書類がない設立後２年未満の企業等は、決算書の他に事業計 画書及び収支予算書） ⑨申請者及び参画事業者の事業概要が確認できるパンフレット、定款 等の写し ⑩連携体で申請する場合、申請者及び参画事業者との間で締結した契 約等が確認できる書類 ⑪上記②③のファイル（ワード、エクセル又はＰＤＦ）を保存した電子媒 体（ＣＤ－Ｒ） ⑫申請書類チェックシート 写２部 － 合計２部 ・正1部 ・写1部 写２部 － 写1部 － － 正1部 － 正1部 「申請書等の記入例」を参考にして提出書類を作成しましたか。 － － 連携体で申請する場合、申請者は連携体の代表者となっていますか。 ①ふるさと名物応援事業補助金補助事業申請書（ＪＡＰＡＮブランド育成 支援事業）（表紙）に、代表印を押印しましたか。 国庫補助金要望額が、戦略策定支援事業では200万円以内（下限100 万円以上）、ブランド確立支援事業では2,000万円以内（下限100万円以 上）となっていますか。 用紙サイズは、A4片面印刷とし、左上１カ所をクリップ止め(ホッチキス 止め不可）しましたか。 ＣＤ－Ｒは、破損が無いようプラスチックケース等に入れるとともに、本 体に申請者名を記載しましたか。 ⑫申請書類チェックシートにより提出する申請書類を確認しましたか。 － － － － － － － － － － － －
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