Page 1 チェック欄提出書類様式類申請部数 ①ふるさと名物応援事業

平成２９年度ふるさと名物応援事業補助金（JAPANブランド育成支援事業）申請書チェックシート
★受付期間：平成29年2月13日（月）～3月13日（月）9:30～12:00、13:30～17:00（土日祝日を除く）
（※）郵送の場合は3月13日（月）17:00必着
★提出先：〒330-9715　埼玉県さいたま市中央区新都心１－１（TEL:０４８－６００－０３３２）
関東経済産業局　産業部　経営支援課　ＪＡＰＡＮブランド育成支援事業担当　宛
※「ＪＡＰＡＮブランド育成支援事業　申請書在中」と封筒に赤字で記載。
申請書類チェックシート
★必要事項にチェックをして、本チェックシートを申請書類と一緒にご提出下さい
申請者名：
チェッ
提出書類
ク欄
Ⅰ
申
請
書
類
（
チ
ェ
ッ
ク
欄
に
■
）
Ⅱ
注
意
事
項
□
①ふるさと名物応援事業補助金補助事業申請書（ＪＡＰＡＮブランド育成支援事業）
□
②補助事業計画書（戦略策定支援事業は「別紙１－１及び別表」。ブランド確立支援事
別紙１、別表
業は「別紙１－２及び別表」）
□
③経費明細表及び加点審査の確認事項
□
□
□
□
④審査項目「政策的意義」に係る確認票
（当該確認票を確認するために必要な以下の資料も１部添付してください。）
・平成２７年や２８年における給与総額が分かる資料（源泉徴収簿（票）又は賃金台帳
等）
・平成２８年における従業員向け教育訓練費支出額が分かる資料（損益計算書又は領
収書等）
・平成２９年に賃上げ等を実施予定であることが分かる資料等（賃上げ率具体的実施
内容の記載及び代表者印の押印があるもの）
※④にかかる確認票及び確認資料については、本公募要領の表２の審査項目２．
「（１）⑤政策的意義」(Ｐ１８)または「（２）⑦政策的意義」(Ｐ２０)に該当する場合のみ、ご
提出ください。
⑤「別添」事業実施に際しての確認票
※戦略策定支援及びブランド確立支援（１年目）に申請する場合のみご提出ください。
※申請者及び全ての参画事業者それぞれ提出してください。
⑥ 申請者の決算書（直近２年間の貸借対照表及び損益計算書。別紙１－１及び１－２
「（６）中小会計要領等への準拠」の「あり」に○印を付した場合、対象となる申請者及
び参画事業者の個別注記表）（上記の書類がない設立後２年未満の企業等は、決算
書（作成されている場合）の他に事業計画書及び収支予算書を提出）
※直前の財務状況が債務超過である場合、債務超過を解消する具体的な計画等があ
れば任意で提出してください。
⑦ （本公募要領(申請様式)「補助事業計画書２．(８)過去の本事業の採択実績」に係る
記載を過去採択された年度の報告書で代用する場合）直近に採択された年度の補助
事業実績報告書(紙媒体不要、電子媒体のみ)
申請部数
表紙
別紙２－１
正１部
別紙２－２
別添
－
写１部
－
１部
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⑧申請者及び参画事業者の事業概要が確認できるパンフレット、定款等の写し
□
⑨公募要領の２．補助対象者（１）⑨の連携体（Ｐ３）で申請する場合、申請者及び参画
－
事業者との間で締結した契約等が確認できる書類
□
⑩上記①～③、⑤～⑦のファイル（ワード、エクセル又はＰＤＦ）を保存した電子媒体（Ｃ
－
Ｄ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒ）
正1部
□
□
□
□
⑪本申請書類チェックシート
－
正1部
「申請書等の記入例」を参考にして提出書類を作成しましたか。
－
－
連携体で申請する場合、申請者は連携体の代表者となっていますか。
－
－
－
写1部
□
申請者の法人番号（登記上の所在地に通知されている１３桁の番号）は記載しました
か。
①ふるさと名物応援事業補助金補助事業申請書（ＪＡＰＡＮブランド育成支援事業）（表
－
紙）に、代表印を押印しましたか。
□
国庫補助金要望額が、戦略策定支援事業では200万円以内（下限100万円以上）、ブラ
－
ンド確立支援事業では2,000万円以内（下限100万円以上）となっていますか。
－
□
用紙サイズは、A4片面印刷とし、左上１カ所をクリップ止め(ホッチキス止め不可）しまし
－
たか。
－
□
電子媒体（ＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒ）は、破損が無いようプラスチックケース等に入れると
－
ともに、本体に申請者名を記載しましたか。
－
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⑪本申請書類チェックシートにより提出する申請書類を確認しましたか。
－
－
(
確
認
し
た
ら
■
）
様式類
－

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