役員等の利益相反（COI）自己申告書 【就任時の前年度の１年間（西暦） ： 年 月 日 ∼ 年 月 日】 一般社団法人 日本肥満学会 理事長 殿 申告者氏名（会員番号）： （ ） 所属名（機関・教室・診療科）： 本会での役職名：□理事長 □理事 □監事 □幹事 □学術講演会会長 □次期会長等 特定委員会名 ：□委員会・部会委員長 □学術総会運営委員会 □教育育成委員会 □学術誌編集委員会 □診療GL策定に関わる委員会 □倫理・利益相反委員会 □作業部会 □その他学会関係者 A． 申告者自身の申告事項 １．企業や営利を目的とした団体の役員・顧問の有無と報酬額 （１つの企業又は団体からの報酬額が年間100万円以上のものを記載） 企業・団体名 役職（役員・顧問等） （□有 ・ □無） 金額区分 １ ２ ３ 金額区分：①100万円以上500万円未満 ②500万円以上 ２．株の保有と，その株式から得られる利益（最近１年間の本株式による利益） （□有 ・ □無） （１つの企業の１年間の利益が100万円以上のもの，又は当該株式の５％以上保有のものを記載） 企業名 持ち株数 申告時の株値（一株あたり） 金額区分 １ ２ 金額区分：①100万円以上500万円未満 ②500万円以上 ３．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬 （１つの特許使用料が年間100万円以上のものを記載） 企業・団体名 特許名 （□有 ・ □無） 金額区分 １ ２ ３ 金額区分：①100万円以上500万円未満 ②500万円以上 ４．企業や営利を目的とした団体より，会議の出席（発表）に対し，研究者を拘束した時間・労力に対 して支払われた日当（講演料等） （１つの企業又は団体からの講演料が年間合計100万円以上のものを記載） （□有 ・ □無） 企業・団体名 金額区分 １ ２ ３ 金額区分：①100万円以上200万円未満 ②200万円以上 ５．企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料 （□有 ・ □無） （１つの企業又は団体からの原稿料が年間合計100万円以上のものを記載） 企業・団体名 金額区分 １ ２ 金額区分：①100万円以上200万円未満 ②200万円以上 ６．企業や営利を目的とした団体が提供する研究費 （□有 ・ □無） （１つの臨床研究（受託研究又は共同研究等）に対して支払われた総額が年間200万円以上，奨学寄付金（奨励寄付金 については，１つの企業又は団体から申告者個人又は研究室に支払われた総額が年間200万円以上のものを記載） 企業・団体名 研究費区分 金額区分 １ ２ ３ 研究費区分：①治験 ②産学共同研究 ③受託研究 ④奨学（奨励）寄付金 金額区分：①200万円以上1,000万円未満 ②1,000万円以上 ７．企業や営利を目的とした団体が提供する奨学（奨励）寄付金 （□有 ・ □無） （１つの企業又は団体から申告者個人又は申告者が所属する講座若しくは分野若しくは研究室に支払われた総額が 年間200万円以上のものを記載） 企業・団体名 研究費区分 金額区分 １ ２ ３ 金額区分：①200万円以上1,000万円未満 ②1,000万円以上 （□有 ・ □無） ８．企業等が提供する寄付講座 （企業からの寄付講座に所属している場合に記載） 企業・団体名 寄付講座の名称 設置期間 １ ２ ９．その他（研究とは直接無関係なものの提供） （１つの企業又は団体から受けた報酬が年間５万円以上のものを記載） 企業・団体名 寄付講座の名称 （□有 ・ □無） 金額区分 １ ２ 金額区分：①５万円以上，20万円未満 ②20万円以上 B． 申告者の配偶者・一親等内の親族または収入・財産を共有する者の申告事項 該当者 該当者氏名（申告者との関係） （□有 ・ □無） （ ） １．企業や営利を目的とした団体の役員・顧問の有無と報酬額 （１つの企業又は団体からの報酬額が年間100万円以上のものを記載） （□有 ・ □無） 企業・団体名 役職（役員・顧問等） 金額区分 １ ２ ３ 金額区分：①100万円以上500万円未満 ②500万円以上 ２．株の保有と，その株式から得られる利益（最近１年間の本株式による利益） （□有 ・ □無） （１つの企業の１年間の利益が100万円以上のもの，又は当該株式の５％以上保有のものを記載） 企業名 持ち株数 申告時の株値（一株あたり） 金額区分 １ ２ 金額区分：①100万円以上500万円未満 ②500万円以上 ３．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬 （１つの特許使用料が年間100万円以上のものを記載） 企業・団体名 特許名 （□有 ・ □無） 金額区分 １ ２ ３ 金額区分：①100万円以上500万円未満 ②500万円以上 ◇ 誓約：私の利益相反に関する状況は，上記のとおりであることに相違ありません．私の日本肥満学 会での職務遂行上で妨げとなる，これ以外の利益相反状態は一切ありません．なお，この申 告書の内容は，社会的・法的な要請があった場合は公開することを承認します． 申告日（西暦） 年 月 日 申告者署名 ㊞ 受付番号： ※この申告書は，任期満了又は委員の委嘱撤回の日から２年間保管されます． 日本肥満学会雑誌「肥満研究」：自己申告による利益相反（COI）申告書 著者名： 論文題名： （共著者を含めて著者全員が，個人ごとに発表内容に関係する，投稿時から遡って過去１年間 以内での発表内容に関係する企業・組織または団体との利益相反状態を記載） 項目 該当の状況 有であれば，著者名：企業名などの記載 ① 本人あるいは配偶者，一親等の親 族の営利を目的とする企業・法人 組織・団体の役員，顧問職への就 有 ・ 無 任 １つの企業・法人・団体から年間100万円以上 ② 株式の保有 １ つ の 企 業 か ら 年 間100万 円 以 上， あ る い は 当該株式の５％以上保有 ③ 特許使用料 １つにつき年間100万円以上 ④ 講演料 １つの企業・法人・団体から年間合計50万円以上 ⑤ 原稿料 １つの企業・法人・団体から年間合計50万円以上 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ⑥ 研究費・助成金などの総額 １つの企業・法人・団体からの研究経費を共有 する所属部局（講座，分野あるいは研究室など） に支払われた年間総額が200万円以上 有 ・ 無 ⑦ 奨学（奨励）寄付などの総額 １つの企業・法人・団体からの奨学寄付金を共 有する所属部局（講座， 分野あるいは研究室など） に支払われた年間総額が200万円以上 ⑧ 企業などが提供する寄付講座 （企業などからの寄附講座に所属している場合に 記載） ⑨ 旅費，贈答品などの受領 １つの企業・法人・団体から年間５万円以上 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 （本COI申告書は論文掲載後２年間保管されます．第三者に対して個人の申告内容が開示されるこ とはありません．各項目の詳細は本学会のCOIの指針および細則を参考にする） （申告日） 年 月 日 Author （署名） ㊞
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