相談票（慰謝料請求される方） - 名古屋の弁護士による離婚相談

相談票　（慰謝料請求される方）
平成　年　月　日
担当事務員：
弁護士：
１.　関係者の現状、家族関係についてご記入ください。
<あなたについて>
フリガナ
生年月日
お名前
男
年　月　日生（　歳）
女
〒
現住所
（ＴＥＬ）
（FAX）
（携帯）
（ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ）
連絡先
職業・
勤務先
その他の氏名
連絡先あなたとの関係
（ＴＥＬ）　（ＴＥＬ）絶対に連絡不可なのは
連絡先の優先する連絡先は
希望
携帯　自宅勤務先（　）
携帯　自宅勤務先（　）
<配偶者について>
フリガナ
生年月日
お名前
男
年　月　日生（　歳）
女
〒
現住所
（ＴＥＬ）
（FAX）
（携帯）
（ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ）
連絡先
職業・
勤務先
（ＴＥＬ）　<夫婦の状況>
夫婦関係
子どもの
人数
入籍日
年　月ごろ
別居日
年　月ごろ
夫が家を出た　妻が家を出た　同居
離婚日
年　月ごろ
離婚していない
未成年
名
成年
名
<相手方（配偶者の不貞相手）>
フリガナ
相手方の
お名前
〒
現住所
生年月日
男
年　月　日生（　歳）
（ＴＥＬ）
（FAX）
（携帯）
（ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ）
女
連絡先
職業・
勤務先
配偶者
（ＴＥＬ）　同居　別居　離婚した　未婚
子ども
配偶者のお名前
禁転載・禁引用
未成年
名
成年
名
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1
２.　交際および事件の経緯についてご記入ください。
（１）　配偶者と不貞相手が出会った時期・交際のきっかけ
年　月ごろ
きっかけ：
（２）　現在、交際が続いていますか？
はい
いいえ　（交際解消時期　年　月頃まで）
不明
（３）　交際が発覚した時期
年　月ごろ
（４）　交際発覚の経緯をご記入ください。
（５）　不貞の証拠はありますか？　例：写真・メール等
（６）　不貞相手に請求したい慰謝料の金額はどのくらいですか？
万円
すでに請求している
まだ請求していない
（７）　配偶者に請求したい慰謝料の金額はどのくらいですか？
万円
すでに請求している
まだ請求していない　請求しない、迷っている、など
（８）　相手方と話し合いはしましたか？　した場合、相手方の意向や態度についてご記入ください。
（９）　その他、相談されたいことがありましたら、ご記入ください。
※当事務所をお知りになったきっかけをご記入下さい。
知人のご紹介　電話帳
愛知県弁護士会のホームページ　当事務所ホームページ
地下鉄の車内広告　その他（　）
禁転載・禁引用
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