地域密着型サービス事業者自主点検表 【共用型 指定（介護予防）認知症対応型通所介護】 記入日 平成 年 月 日 法人名 事業所名 事業所番号 事業所所在 地 2 (〒 7 569 ― ) 電話番号 担当者 氏名 職名 ☆自主点検表作成にあたっての留意事項 (1) 各項目について、「はい」、「いいえ」の当てはまる方にチェック(✔)をして下さい。 (2) 「はい」、「いいえ」の他、「該当なし」や「どちらともいえない」等、またその理由、その他特記すべき事項がある場合は、 「備考」欄にご記入ください。 (3) 【５．介護報酬】については、記入日時点での体制状況について、加算「あり」、または「なし」にチェック(✔)をして下さ い。 (4) 自主点検は、年に1回以上定期的に、事業所の管理者を含む複数の職員で検討の上、作成してください。 (5) 自主点検の結果、「いいえ」にチェックがついた項目や、備考欄に記載された事項を踏まえ、必要な改善の措置を講じ てください。 (6) 実地指導時には、直近の自主点検表のご提出をお願いします。 (7) 問合せ先 高槻市福祉指導課 (℡072-674-7821) 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 1/13 【1.基本方針】 項 目 基本方針 指定認知症対応型通所介護の事業は、要介護状態となった場合 においても、その認知症である利用者が可能な限りその居宅に おいて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことがで きるよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことによ り、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並び に利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものと なっているか。 基本方針 (介護予防) 指定介護予防認知症対応型通所介護の事業は、その認知症で ある利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活 を営むことができるよう、必要な日常生活上の支援及び機能訓練 を行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図り、もって 利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものとなっている か。 はい いいえ 備考 はい いいえ 備考 【２.人員及び設備に関する基準】 項 目 定員 利用者数 営業日 通常の営業時間 通所介護 人 併設施設 人 通所介護 人 併設施設 人 □ 日・ 午 前 □ 月・ 時 □ 火・ □ 水・ □ 木・ □ 金・ 分 午 後 時 分 ～ 介護職員 専従 兼務 □ 祝 看護職員 専従 兼務 常 勤（人） 従業者の員数 定員 非常勤 （人） 共同生活住居ごとに、夜間及び深夜の時間帯以外に介護従業者 を、常勤換算方法で、利用者の数が３又はその端数を超えるごと に１以上となっているか。 利用定員は指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定介護 予防認知症対応型共同生活介護事業所、指定地域密着型特定 施設又は指定地域密着型介護老人福祉施設ごとに1日当たり3 名以下となっているか。 共用型指定（介護予防）認知症対応型通所介護事業者は、指定 居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、 指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス若し くは指定介護予防支援の事業又は介護保険施設若しくは指定介 護療養型医療施設の運営について３年以上の経験を有している か。 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 2/13 指定（介護予防）認知症対応型通所介護事業所ごとに専らその 職務に従事する常勤の管理者を置いているか。ただし、指定（介 護予防）認知症対応型通所介護事業所の管理上支障がない場 合は、当該事業所の他の職務に従事し、又は同一敷地内にある 他の事業所、施設等の職務に従事することができる。 はい いいえ 管理者 兼務の場合、職種を記載 管理者は、適切な指定（介護予防）認知症対応型通所介護を提 供するために必要な知識及び経験を有し、実践者研修及び認知 症対応型サービス事業管理者研修を受講した者であるか。 【３.運営に関する基準】 項 目 サービスの提供開始前に、あらかじめ、利用申込者又はその家 族に対し、重要事項を記載した文書（重要事項説明書）を交付し て説明を行っているか。 サービスの内容及び利用料金等について利用者の同意を得てい るか。 重要事項説明書には利用者の署名・捺印を受けているか。 重要事項説明には次の内容が記載されており、その内容はわか りやすいものとなっているか。 (１) 運営規程の概要 内容及び手続 の説明及び同 (２) 従業員の職種、員数等 意 (３) 営業時間 (４) 利用料その他の費用 (５) 事故発生時の対応 (６) 苦情処理の体制 (７) 地域との連携 (８) 身体拘束の禁止、高齢者虐待防止 (９) その他の利用申込者のサービス選択に資すると認められる 重要事項 サービスの提供開始について、利用者と契約書を交わしている か。 提供拒否の禁 正当な理由なく指定(介護予防)認知症対応型通所介護の提供を 止 拒んでいないか。 通常の事業の実施地域等を勘案し、利用申込者に対し自ら適切 な指定(介護予防)認知症対応型通所介護を提供することが困難 サービス提供 であると認めた場合は、当該利用申込者に係る指定居宅介護支 困難時の対応 援事業者(介護予防支援事業者）への連絡、適当な他の指定(介 護予防)認知症対応型通所介護事業者等の紹介その他の必要な 措置を速やかに講じているか。 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 3/13 備考 利用申込者の被保険者証で、被保険者資格、要介護(要支援)認 定の有無及び要介護(要支援)認定の有効期間を確認している か。 受給資格等の 被保険者証に認定審査会意見が記載されているときは、サービ 確認 ス提供を行うに際し､その意見を考慮しているか。 平成18年4月以降に契約締結した利用者について、高槻市の被 保険者であることを確認しているか。 利用申込者が要介護(要支援)認定を受けていない場合に、申請 要介護(要支 のために必要な援助を行っているか。 援)認定の申請 に係る援助 有効期間が終了する３０日前には要介護(要支援)認定の更新申 請が行われるように必要な援助を行っているか。 サービスの提供に当たって、サービス担当者会議等を通じて利 心身の状況等 用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サー の把握 ビス又は福祉サービスの利用状況等の把握をしているか。 サービスの提供に当たっては、指定居宅介護支援事業者(介護 予防支援事業者)その他保健医療サービス又は福祉サービスを 提供する者との密接な連携を行っているか。 指定居宅介護 支援事業者等 との連携 サービス提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して 適切な指導を行うとともに、指定居宅介護支援事業者(介護予防 支援事業者)に対する情報提供及び保健医療サービス又は福祉 サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。 法定代理受領 サービスの提 サービスの提供の開始に際して、法定代理受領を行うために必 供を受けるた 要な援助を行っているか。 め援助 居宅サービス 計画等に沿っ たサービスの 提供 居宅サービス計画(介護予防サービス計画)が作成されている場 合は、当該計画に沿ったサービスを提供しているか。 居宅サービス 利用者が居宅サービス計画(介護予防サービス計画)の変更を希 計画等の変更 望する場合、当該利用者に係る指定居宅介護支援事業者(介護 の援助 予防支援事業者)への連絡その他の必要な援助を行っているか。 サービスを提供した際に、提供した具体的なサービスの内容等を 記録しているか。 サービス提供 の記録 利用者からの申出があった場合には、文書の交付その他適切な 方法により、その情報を利用者に対して提供しているか。 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 4/13 利用者負担として、地域密着型(介護予防)サービス費用基準額 の１割（法令により給付率が９割でない場合はそれに応じた割 合）の支払を受けているか。 利用料に法定代理受領サービスに該当する場合とそれ以外との 間で不合理な差額を生じさせていないか。 利用料の他には、次の費用の額以外の支払を受けていないか。 ① 通常の事業の実施地域以外の地域に居住する利用者に対し て行う送迎の費用 ② 利用者の選定に係るものの提供に伴い必要となる費用の範 利用料等の受 囲内において、通常の地域密着型介護(予防）サービス費用基準 額を超える費用 領 ③ 食費の提供に要する費用 ④ おむつ代 ⑤ 指定（介護予防）認知症対応型通所介護において提供され る便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費 用であって、その利用者に負担させることが適当と認められるも の。 利用料等の支払を受ける際、利用者に対し領収証を交付してい るか。 保険給付の請 償還払いとなる利用者に対しサービス提供証明書の交付を行っ 求のための証 ているか。 明書の交付 提供されるサービスは、利用者の心身の状況を踏まえ、利用者 の認知症の症状の進行を緩和に資するよう、その目標を設定し 指定認知症対 計画的に行っているか。 応型通所介護 の基本取扱方 針 自らその提供する指定認知症対応型通所介護の質の評価を行 い、常にその改善を図っているか。 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 5/13 利用者が住みなれた地域での生活を継続することができるよう、 地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心 身の状況を踏まえ、妥当適切に行っているか。 利用者一人一人の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割を 持って日常生活を送ることができるよう配慮して行っているか。 サービスの提供に当たっては、認知症対応型通所介護計画に基 づき、漫然かつ画一的にならないように、利用者の機能訓練及び 日常生活を営むことができるよう必要な援助を行っているか。通 指定認知症対 所介護計画に基づき、漫然かつ画一的にならないように、利用者 応型通所介護 の機能訓練及びその者が日常生活を営むことができるよう必要 の具体的方針 な援助を行っているか。 懇切丁寧なサービスの提供を心がけるとともに、サービス提供方 法等を利用者又はその家族に分かりやすく説明しているか。 利用者の心身の状況に応じ、利用者の自立の支援と日常生活の 充実に資するよう、適切な技術をもって行っているか。 常に利用者の心身の状況を的確に把握しつつ、相談援助等の生 活指導、機能訓練その他必要なサービスを利用者の希望に添っ て適切に提供しているか。 計画作成担当者は、利用者の心身の状況、希望及びその置か れている環境を踏まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成 するための具体的なサービスの内容等を記載した認知症対応型 通所介護計画を作成しているか。 既に居宅サービス計画が作成されている場合、当該内容に沿っ て認知症対応型通所介護計画を作成しているか。 認知症対応型 通所介護計画 認知症対応型通所介護計画の作成に当たって、利用者又はその の作成 家族に対し、その内容を説明し、同意を得ているか。 管理者は、認知症対応型通所介護計画を作成した際には、当該 計画を利用者に交付しているか。 従業者は、それぞれの利用者について、認知症対応型通所介護 計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録 を行っているか。 利用者が以下に該当する場合は、遅滞なく、意見を付してその旨 を市町村に通知しているか。 利用者に関す (1) 正当な理由なしに指定（介護予防）認知症対応型通所介護 る市町村への の利用に関する指示に従わないことにより、要介護状態(要支援 通知 状態)の程度を増進させたと認められるとき。 (2) 偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けよ うとしたとき。 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 6/13 サービス提供中に、利用者の病状急変が生じた場合その他の必 緊急時等の対 要な場合には、主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講 応 じているか。 管理者は、従業者の管理及び指定(介護予防)認知症対応型通 所介護の利用の申込に係る調整、業務の実施状況の把握その 他の管理を一元的に行っているか。 管理者の責務 従業者に基準第3章第3節の規定を遵守させるために必要な指 揮命令を行っているか。 運営規程には以下の項目が記載されているか。 (1) 事業の目的及び運営の方針 (2) 従業者の職種、員数及び職務の内容 (3) 営業日及び営業時間 (4) 利用定員 運営規程 (5) 指定（介護予防）認知症対応型通所介護の内容及び利用料 その他費用の額 (6) 通常の事業の実施地域 (7) サービス利用に当たっての留意事項 (8) 緊急時等における対応方法 (9) 非常災害対策 (10) その他運営に関する重要事項 従業者の資質向上のため、計画的な研修を実施しているか。 研修機会の確 特に、認知症介護に関する知識及び技術の修得を主たる目的と 保 する研修を受講する機会を確保しているか。 定員の遵守 利用定員を超えて指定(介護予防)認知症対応型通所介護の提 供を行っていないか。ただし、災害その他のやむを得ない事情が ある場合は、この限りでない。 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関 への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業者に周 非常災害対策 知するとともに、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行って いるか。 利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する 水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講 じているか。 衛生管理等 感染症が発生し、又はまん延しないよう必要な措置を講じるよう 努めているか。 また、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、密接 な連携を図っているか。 空調設備等により施設内の適温の確保に努めているか。 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 7/13 掲示 事業所の見やすい場所に、運営規程の概要、従業者の勤務体 制その他利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重 要事項を掲示しているか。 従業者は、正当な理由なく、その業務上知り得た利用者又はそ の家族の秘密を漏らしていないか。 秘密保持等 指定(介護予防)認知症対応型通所介護事業者は、従業者であっ た者が、正当な理由なく、その業務上知り得た利用者又はその家 族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じているか。 サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場 合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合 は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ているか。 広告 内容が虚偽又は誇大なものになっていないか。 居宅介護支援 事業者に等対 する利益供与 の禁止 指定居宅介護支援事業者(介護予防支援事業者)又はその従業 者に対し、利用者に特定の事業者によるサービスを利用させるこ との対償として、金品その他の財産上の利益を供与していない か。 利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するた めに、苦情を受け付けるための窓口を設置す設置する等の必要 な措置を講じているか。 苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容を記録している か。 苦情処理 提供した指定(介護予防)認知症対応型通所介護に関し、法第23 条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提示若しくは 提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応 じ、及び利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力す るとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、 当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。 市町村から求めがあった場合には、前項の改善の内容を市町村 に報告しているか。 利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う法第 176条第1項第三号の調査に協力するとともに、国民健康保険団 体連合会から同号の指導又は助言を受けた場合においては、当 該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか 国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には、前項の 改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 8/13 サービス提供時に事故が発生した場合、事故に対応した適切な 処置をとるとともに、利用者の家族、市町村、指定居宅介護支援 事業者(介護予防支援事業者)等に連絡を行うなどの体制をとっ ているか。 事故発生時の 対応 事故の状況及び事故に際して採った処置について記録している か。 賠償すべき事故が発生した場合に速やかに損害賠償を行ってい るか。 会計の区分 事業所ごとに経理を区分するとともに、指定(介護予防)認知症対 応型通所介護の事業の会計とその他の事業の会計を区分してい るか。 事業の運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等と の連携及び協力を行う等の地域との交流に努めているか。 地域等との連 携等 利用者からの苦情に関して、市町村等が派遣する者が相談及び 援助を行う事業その他の市町村が実施する事業に協力するよう 努めているか。 従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しているか。 サービス提供 記録の整備 利用者に対するサービス提供に関する諸記録を整備し、その完 結の日から２年間保存しているか。 利用者等の人権の擁護・虐待の防止のために、次に掲げるとお り必要な措置を講じているか。 (1)研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の 高齢者虐待防 向上に努めているか。 止 (2)個別支援計画の作成など適切な支援を実施しているか。 (3)従業者が支援に当たっての悩みや苦労を相談できる体制を整 えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整 備に努めているか。 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 9/13 【４．介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準】 項 目 はい いいえ 指定介護予防認知症対応型通所介護は、利用者の介護予防に 資するよう、その目標を設定し、計画的に行われているか。 事業者は、自らその提供する指定介護予防認知症対応型通所 介護の質の評価を行い、常にその改善を図っているか。 事業者は、指定介護予防認知症対応型通所介護の提供に当た り、利用者ができる限り要介護状態とならないで自立した日常生 活を営むことができるよう支援することを目的とするものであるこ 指定介護予防 とを常に意識してサービスの提供に当たっているか。 認知症対応型 通所介護の基 事業者は、利用者がその有する能力を最大限活用することがで 本取扱方針 きるような方法によるサービスの提供に努めることとし、利用者が 有する能力を阻害する等の不適切なサービスの提供を行わない よう配慮しているか。 事業者は、指定介護予防認知症対応型通所介護の提供に当た り、利用者とのコミュニケーションを十分に図ることその他の様々 な方法により、利用者が主体的に事業に参加するよう適切な働き かけに努めているか。 指定介護予防認知症対応型通所介護の提供に当たっては、主 治の医師又は歯科医師からの情報伝達やサービス担当者会議 を通じる等の適切な方法により、利用者の心身の状況、その置 かれている環境等利用者の日常生活全般の的確な把握を行っ ているか。 管理者は、前号に規定する利用者の日常生活全般の状況及び 希望を踏まえて、指定介護予防認知症対応型通所介護の目標、 当該目標を達成するための具体的なサービスの内容、サービス の提供を行う期間等を記載した介護予防認知症対応型通所介護 計画を作成しているか。 介護予防認知症対応型通所介護計画は、既に介護予防サービ ス計画が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成 されているか。 指定介護予防 認知症対応型 通所介護の具 管理者は、介護予防認知症対応型通所介護計画の作成に当 体的取扱方針 たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明 し、利用者の同意を得ているか。 管理者は、介護予防認知症対応型通所介護計画を作成した際に は、当該計画を利用者に交付しているか。 指定介護予防認知症対応型通所介護の提供に当たっては、利 用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地 域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身 の状況を踏まえ、妥当適切に行っているか。 指定介護予防認知症対応型通所介護の提供に当たっては、利 用者一人一人の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割を持っ て日常生活を送ることができるよう配慮して行っているか。 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 10/13 備考 指定介護予防認知症対応型通所介護の提供に当たっては、介 護予防認知症対応型通所介護計画に基づき、利用者が日常生 活を営むのに必要な支援を行っているか。 指定介護予防認知症対応型通所介護の提供に当たっては、懇 切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービ スの提供方法等について、理解しやすいように説明を行っている か。 指定介護予防認知症対応型通所介護の提供に当たっては、介 護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスの提 供を行っているか。 従業者は、介護予防認知症対応型通所介護計画に基づくサービ スの提供の開始時から、当該介護予防認知症対応型通所介護 計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに、少 指定介護予防 なくとも1回は、当該計画の実施状況の把握(以下「モニタリング」 認知症対応型 という。)を行っているか。 通所介護の具 体的取扱方針 管理者は、モニタリングの結果を記録し、当該記録を当該サービ スの提供に係る介護予防サービス計画を作成した指定介護予防 支援事業者に報告しているか。 管理者は、モニタリングの結果を踏まえ、必要に応じて介護予防 認知症対応型通所介護計画の変更を行っているか。 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 11/13 【５．介護保険サービス事業者業務管理体制自主点検表】 （地域密着型（介護予防）サービス事業のみを行う事業者であって、すべての事業所等が同一市町村内に所在する事業者のみ記入） 業務管理体制に係る届出内容の確認 直近の届出年月日 年 法令遵守責任者 （職名） 月 日 （氏名） 適 不適 法令遵守責任者の選任 非該当 － － － － － － － － － 法令遵守責任者を選任し、届け出ていますか。 法令遵守責任者の届出内容に変更がある場合、変更届を提出していますか。 法令遵守責任者の役割や業務内容を定めていますか。 法令遵守責任者の役割（法等の周知・文書等の改定等）は事業所内の規定や指針等で定めていま すか。 法令遵守方針等の策定等 法令遵守についての方針等（方針、内部規程等）を定め、職員に周知していますか。 法令遵守状況を定期的又は随時検証し、法令遵守方針等を適宜見直していますか。 事業者（法人）としての法令遵守の体制の構築 各事業所に、人員を確認させ、定期報告等により人員確保していますか。 各事業所の人員不足時又は不足予測時に、権限部署に報告、人員確保していますか。 各事業所に、利用者数の確認・報告等により定員超加を管理していますか。 各事業所（施設）の設備基準の遵守について、常に管理していますか 高齢者虐待防止及び身体拘束抑制について、周知し、研修等を行っていますか。 事故発生時、市・利用者家族等に連絡する等必要な措置を講じ、対応を記録していますか。 事故再発防止のために、事故内容等を周知し、研修等を行っていますか。 運営基準等（利用者への説明、計画の作成、記録作成等）について従業者に周知し、研修を行っていますか。 法令遵守責任者と事業所等で、定例会議等の情報交換行なっていますか。 各事業所の介護報酬請求前に、請求内容が法令要件を満たしていることを確認する等、適正な介護 報酬請求を行うようにしていますか。 法令等違反の未然防止のために、研修や朝礼等により法令等遵守事項を従業者に周知していますか。 労働基準法、労働安全衛生法、健康保険法、消防法等の他法令遵守について、従業者に周知して いますか。 適 不適 法令遵守規程【事業所（施設）数20以上の法人のみ対象】 － － 非該当 － 法令遵守規程を作成し、各事業所（施設）に周知していますか。 適 不適 業務執行の状況の監査【事業所（施設）数100以上の法人のみ対象】 業務執行の状況の監査について定期的に実施していますか。 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 12/13 － － 非該当 － 【６．介護報酬】 【認知症対応型通所介護】 ✔ ( ) １．グループホーム等活用型 以下の加算については、事前に届出(変更届を含)を行っているか。 1 職員の欠員による減算の状況 2 時間延長サービス体制 3 なし 看護職員 介護職員 対応不可 対応可 個別機能訓練体制 なし あり 4 入浴介助体制 なし あり 5 若年性認知症利用者受入加算 なし あり 6 栄養改善体制 なし あり 7 口腔機能向上体制 なし あり 8 サービス提供体制強化加算 なし 加算Ⅰ 加算Ⅱ 9 介護職員処遇改善加算 なし 加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 【介護予防認知症対応型通所介護】 ✔ ( ) １．グループホーム等活用型 以下の加算については、事前に届出(変更届を含)を行っているか。 1 職員の欠員による減算の状況 2 時間延長サービス体制 3 なし 看護職員 介護職員 対応不可 対応可 個別機能訓練体制 なし あり 4 入浴介助体制 なし あり 5 若年性認知症利用者受入加算 なし あり 6 栄養改善体制 なし あり 7 口腔機能向上体制 なし あり 8 サービス提供体制強化加算 なし 加算Ⅰ 加算Ⅱ 9 介護職員処遇改善加算 なし 加算Ⅰ 加算Ⅱ 【共用型】 指定(介護予防)認知症対応型通所介護 13/13 加算Ⅲ
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