様式第1号（第3条関係） 非 常 勤 一 般 職 員 任 用 志 願 書 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏 男 ・ 女 名 年 月 日生 生年月日 （ 年齢 満 歳 ） フ リ ガ ナ 6月以内に 撮影したもの 〒 現 住 （〒 − 連 絡 所 ） 電話（ ） − １ 同上 ２ 携帯電話 （ ） 先 ３ その他（ ） 最終学歴 歴 ※豊明市での 非常勤一般職 員又は臨時職 員の職歴は必 ず記入してく ださい。 年 月卒業 学校名（学部・学科） 在 職 期 間 職 写真貼付 現在 （最終） 勤 務 先 職 務 内 容 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 注）資格免許等の必要な職種は証明するもの（写し）を添付してください。 資格免許 どちらかを○で囲んでくだい 特 技 等 パソコンの操作（エクセル、ワード等）が可能ですか。 〔 はい ・ いいえ 〕 教員補助・養護教諭補助・特別支援教育支援員・英語指導員・学校図書館 定住外国人日本語教育・学校情報等ｻﾎﾟｰﾄ・ホｰムフレンド・スクｰルカウンセラー 本 人 希 望 欄 希 望 職 種 スクールソーシャルワーカー・適応指導教室指導員 学校用務員・給食配膳員・調理員補助・その他（ ） ※該当する ※上記以外の職種を（児童福祉課・秘書政策課）で登録しています。 箇所を○で 囲んでくだ さい。 希望勤務日数 週 希望勤務時間 １日・２日・３日・４日・５日・６日・指定なし 午前 午後 時 分 ∼ 希望勤務日 月・火・水・木・金・土・日・指定なし 午前 午後 時 分 ・ 指定なし どちらかを○で囲んでください。 そ の 他 １ 地方公務員法第１６条の欠格条項に該当しますか。 〔 はい ・ いいえ 〕 ２ 職務遂行上支障のない良好な健康状態ですか。 〔 はい ・ いいえ 〕 ※１ この志願書は本人自身が記入してください。 ※２ 地方公務員法第１６条の欠格条項（抜粋） (１) 成年被後見人又は被保佐人 (２) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (３) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党 その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 ※３ この志願書に記入していただいた個人情報は、任用に係る業務のみに利用します。
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