記載例

記載例
届出日・届出者を確実に記入して下さい。
届出者と責任者が異なっていても構いません。
ゴム印可（押印不要）
登記・住民票等に基づき正確に記入して下さい。
602－8550
京都市上京区下立売通釜座東入藪ノ内町85番地３・85番地４合地
該当する業種を下記一覧から選択し記入して下さい。
登記等に基づき正確
に記入して下さい。
△△株式会社（(株)(有)等の省略不可）
業務の統括管理者等を選任して下さい(事業者と同一でも可)
役職のない方は、「係員」「店長」「店員」「従業員」のように記入して下さい。
事業所において責任
者に選任された日を
記入して下さい。
「有」（平成○年×月△日）・「無」
業種一覧
備考欄に、過去に責任者講習を受講したことがある方は「有」と記載して下
さい。受講修了書をお持ちの方は記載されている日付を記入して下さい。
１農業･林業・漁業２鉱業・製造業３建設業・不動産業４電機・運輸業等
５卸売・小売業６一般飲食店７料飲業･風俗営業等８金融･保険業
９旅館･ホテル業１０サービス業１１ぱちんこホール１２娯楽業
１３公務１４その他の産業

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