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不在者投票宣誓書兼請求書
私は、平成27年4月12日執行
山口県議会議員一般選挙の当日、
下記の事由に該当する見込みです。
以上、真実に相違ないことを誓い、投票用紙等を請求します。
〔
請
求
書 〕
住
平成27年
月
日
所
(選挙人名簿に記載 宇 部 市
されている住所)
氏
生
名
年
月 日
明治・大正・昭和・平成
年
月
性
男
別
女
日
〔不在者投票事由〕
次のA~Gのうち、該当するものに○をつけてください。
A
仕
事
E
宇部市外に外出
B
学
業
F
病気、負傷、歩行困難、出産
宇部市以外に居住
C
本人又は親族の冠婚葬祭
(移転先の住所)
G
D
宇部市内に外出
連絡先(携帯電話)
※これからは記入しないでください。
〔 事 務処 理 欄 〕
本
庁
用
A~C
D~E
F
G
1
2
3
5