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不在者投票宣誓書兼請求書
私は、平成２７年４月１２日執行
山口県議会議員一般選挙の当日、
下記の事由に該当する見込みです。
以上、真実に相違ないことを誓い、投票用紙等を請求します。
〔
請
求
書〕
住
平成２７年
月
日
所
(選挙人名簿に記載宇部市
されている住所)
氏
生
名
年
月日
明治・大正・昭和・平成
年
月
性
男
別
女
日
〔不在者投票事由〕
次のＡ～Ｇのうち、該当するものに○をつけてください。
Ａ
仕
事
Ｅ
宇部市外に外出
Ｂ
学
業
Ｆ
病気、負傷、歩行困難、出産
宇部市以外に居住
Ｃ
本人又は親族の冠婚葬祭
（移転先の住所）
Ｇ
Ｄ
宇部市内に外出
連絡先（携帯電話）
※これからは記入しないでください。
〔事務処理欄〕
本
庁
用
Ａ～Ｃ
Ｄ～Ｅ
Ｆ
Ｇ
１
２
３
５

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