不在者投票宣誓書兼請求書 私は、平成２７年４月１２日執行 山口県議会議員一般選挙の当日、 下記の事由に該当する見込みです。 以上、真実に相違ないことを誓い、投票用紙等を請求します。 〔 請 求 書 〕 住 平成２７年 月 日 所 (選挙人名簿に記載 宇 部 市 されている住所) 氏 生 名 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 性 男 別 女 日 〔不在者投票事由〕 次のＡ～Ｇのうち、該当するものに○をつけてください。 Ａ 仕 事 Ｅ Ｂ 学 業 Ｆ Ｃ 本人又は親族の冠婚葬祭 Ｄ Ｇ 宇部市外に外出、滞在 病気、負傷、出産、身体障害 等のため歩行困難 宇部市以外に居住（住所移 転） （滞在先、移転先の住所） 〒 宇部市内に外出 連絡先（携帯番号） ※これからは記入しないでください。 〔 事 務処 理 欄 〕 本 庁 用 Ａ～Ｃ Ｄ～Ｅ Ｆ Ｇ １ ２ ３ ５
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