宣誓書兼請求書

宣誓書兼請求書
私は､平成27年4月26日執行松本市議会議員一般選挙の当日､下記の事由に該当する見込みです。
ここに真実に相違ないことを宣誓し、投票用紙等を請求します。
松本市選挙管理委員会委員長　宛　投票日当日に該当すると見込まれる期日前（不在者）投票事由（１～３、５号）のいずれか
一つの番号に○を付し、氏名等を記入してください。
平成　年　月　日
1号
1号　仕事、学業、家事、介護、ボランティア、地域行事等に従事または冠婚葬祭　2号
市外・投票区外に外出・旅行・滞在
3号
高齢・病気・障害・出産等のため歩行困難等
5号
住所移転のため、市外に居住
フリガナ
氏　名
生年月日
明治　大正　昭和　平成　年　月　日
現　住　所
上記現住所と異なる場合のみ記入してください。
選挙人名簿登録地
松本市
事務処理欄
受付年月日
受付番号
担当者
宣誓書代理記載
点字　代理　不在者　その他
平成　年月　日
入場券
有　無

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