様式１－１自動販売機に係る一般競争入札参加資格審査申請書平成２７年月日朝倉市長森田俊介様住所商号又は名称印代表者職氏名 ※使用印鑑届の印鑑を押印すること。貴市の下記市有財産の貸付に係る一般競争入札に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。記１入札を希望する貸付物件下表の入札参加を申し込みます物件番号所在地 ① 朝倉市菩提寺 412 番地 2 ② 朝倉市菩提寺 412 番地 2 ③ 朝倉市甘木 198 番地 1 ④ 朝倉市杷木池田 483 番地 1 設置箇所朝倉市本庁舎玄関横スペース（屋外）朝倉市本庁舎玄関横スペース（屋外）朝倉市総合市民センター（屋外・屋根付き）杷木地域生涯学習センター内（屋内）希望様式１－２２添付書類 ① 誓約書（様式２） ② （法人）商業・法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書）又は（個人）住民票 ③ 使用印鑑届（様式３） ④ 役員等調書及び照会承諾書（様式４） ⑤ 自動販売機設置の実績調書（様式任意） ⑥ 設置する自動販売機のカタログ（外観及び仕様が確認できるもの） ⑦ 営業所等一覧表（様式５） ⑧ 朝倉市税の滞納がないことの証明書 ⑨ 申告所得税、法人税、消費税及び地方消費税の滞納がないことの証明書３担当者名等（市から問い合わせ等を行う場合がありますのでご記入ください。）担当者名所属部署電話番号電子メールＦＡＸ番号