競争入札参加資格確認申請書

様式第１号
競争入札参加資格確認申請書
年
大分市水道事業管理者
神矢
壽久
申請者
月
日
殿
住
所
商号又は名称
代表者氏名
（Tel
平成２７年
３月
６日付けで公告のあった
㊞
Fax
平成２７年度
）
水道用薬品及び試薬購
入（単価契約）の入札に係る競争参加資格に掲げる条件を全て満たしていますので、申請
します。
番号
品
名
１
ポリ塩化アルミニウム
２
次亜塩素酸ナトリウム（ローリ納入分）
３
次亜塩素酸ナトリウム（２０ｋｇ缶納入分）
４
次亜塩素酸ナトリウム（小口ローリー等納入分）
５
水酸化ナトリウム
６
希硫酸
７
粉末活性炭
８
高品質粉末活性炭
９
高塩基度ポリ塩化アルミニウム
１０
遊離塩素試薬
※ 参加を希望する品名に ○ をつけること
参加希望

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