国際リニアコライダー（ILC）市民向け出前講座申込書送付先：気仙沼市

国際リニアコライダー（ＩＬＣ）市民向け出前講座
申
込
日
団
体
名
代表者連絡責任者
氏
平成
年
月
申込書
日
名
〒
(
住
－
所
(昼間に連絡が可能な番号を記入してください)
電話番号
)
第一希望日時
平成
年
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）
時
分～
時
分
第二希望日時
平成
年
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分～
時
分
開
催
場
所
参加予定人数
人
※ 記載いただいた個人情報は，国際リニアコライダー（ＩＬＣ）市民向け出前講座の開催に関し，
連絡，調整を行う目的以外には使用いたしません。
送付先：気仙沼市国際リニアコライダー推進協議会事務局
（市震災復興・企画課政策・調整係）
郵送
ＦＡＸ
E-mail
〒988-8501 気仙沼市八日町１－１－１
０２２６－２４－８６０５
[email protected]

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