前橋工科大学「出張講義」申込書 平成 年 月 日 高等学校名 〒 － 住所 連絡先 電話 FAX （ ） － （ ） － 所属・職名 担当教諭 氏名 第一希望日時 平成 年 月 日 時 分～ 時 分 第二希望日時 平成 年 月 日 時 分～ 時 分 第三希望日時 平成 年 月 日 時 分～ 時 分 教員 名 対象学年 年生 参加人数 希望学科 工学部 名、 社会環境工学科 建築学科 生命情報学科 希望学科に○を付け システム生体工学科 てください 希望内容 生物工学科 総合デザイン工学科 （出張講義一覧より、講義名・講師名をご記入いただけますよう おねがいします。） 利用可能 □ ノートパソコン 機材 □ その他（ □ プロジェクタ □ スクリーン ） その他 要望事項 ※講師の都合により、ご希望にそえない場合もありますので、あらかじめご了承ください。 FAX 送付先：０２７－２６５－３８３７ 前橋工科大学学務課学生係
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