事務 局長 決 係 当 担 長 裁 車 いす 申請 (借 用)書 殿 宜 野 湾 市 社 会 福 祉 協 議 会 申請 日 平成 申 月 年 日 氏名 請 者 住所 TEL ※太枠 のみ ご記入下 さい。 福祉 用 具 の利 用 に つ いて 下記 の とお り申請 (借 用)し ます 。 用 台)No. 宜野湾 市 住所 使 ( 車 いす 福祉 用 具 ふ りがな 者 連 絡先 印 氏名 生年 月 日 障害者手帳・ 障 害者 手帳 の有無 有・ 無 介護保険等 要介護認定 有・ 無 日( 月 年 ( 女 男 障害名 級) 区分 性 男U 歳) 要支援・ 要介護 1・ 2・ 3・ 4・ 5 申請中 使 用場所 使 用 目的 借 用 を希 望す る 期間 日 月 年 平成 日 月 年 平成 ※但 し、貸 し出 しは、原則 3ヵ 月以内 とする。 (職 員記入欄 ) 介護支援員氏名 介護支援員 所属事業所名 連 絡 先 納付 日 賛 助 会 費 日 月 年 平成 ( ) 貸 出 年 月 日 平成 年 月 日 返 却 年 月 日 平成 年 月 日 更 新 年 月 日 1 H 回 年 目 月 日 H ( ( ) ) 2 回 年 貸 出人 印 受 取人 印 3 目 月 日 H 回 年 目 月 日
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