申込用紙

申込用紙
記入例
★点線に沿って切り取ってご使用ください。
キ
リ
ト
リ
平成27年度旭市がん検診等申込書
平成27年度旭市がん検診等申込書
申込期限
性別
フリガナ
キ
大･昭・平年　月　日生　住　所
各
種
検
診
リ
電　話
リ
ご希望の検診名の欄に○を記入してください。
ト
生年月日
歳
電　話
が
ん
検
診
必ずﾌﾘｶﾞﾅを
記入してください.
旭市
住　所
自己負担金▼
胃がん検診
40歳以上(Ｓ50.12.31以前生)
500円
子宮頸がん検診
20歳以上の女性(H7.12.31以前生)
500円
が
ん
検
診
500円
大腸がん検診
40歳以上(Ｓ50.12.31以前生)
200円ト
前立腺がん検診
50歳以上の男性　(Ｓ40.12.31以前生) 300円
胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ検査
40歳以上(Ｓ50.12.31以前生)
20歳～70歳までの5歳刻み年齢の女性
歯周疾患検診
40歳・50歳・60歳・70歳
市担当者使用欄
受付印　※ホームページ
キ
担当者 (　リ
リ
ト
)
リ
☆郵便ハガキで申し込まれる場合は、上の様式に記入し
貼付するか、同内容を直接ハガキに記入の上、
右記住所まで、申込期限までに郵送してください。
40　年　5月　10　日　生
大･昭・平
50歳
旭市二の2787-1　旭アパート201号室
64-○○ＸＸ
自己負担金▼
※住民登録のある住所を記入してください。
40歳以上(Ｓ50.12.31以前生)
(それ以外への通知は出来ません)500円
※集合住宅の場合は棟室番号まで記入して
子宮頸がん検診 20歳以上の女性(H7.12.31以前生)
500円
ください。
乳がん超音波検診 40歳以上の女性(Ｓ50.12.31日以前生) 500円
※電話番号は携帯でも結構です。
乳がんﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ検診 30～39歳の女性(Ｓ51.1.1～Ｓ60.12.31生) 500円
大腸がん検診
各
種
検
診
無料
個人ｺｰﾄﾞ (　）
男・女
○ 胃がん検診
乳がんﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ検診 40歳以上の女性(Ｓ50.12.31以前生)
骨粗しょう症検診
性別
旭　太郎
ご希望の検診名の欄に○を記入してください。
乳がん超音波検診 30～39歳の女性(Ｓ51.1.1～Ｓ60.12.31生) 500円
40歳以上(Ｓ50.12.31以前生)で
肝炎ウイルス検診過去に検査を受けた事がない方
アサヒ　タロウ
氏　名
男・女
生年月日
平成27年3月5日(木) 【必着】
フリガナ
キ
氏　名
リ
申込期限
平成27年3月5日(木) 【必着】
○ 前立腺がん検診
○ 胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ検査
40歳以上(Ｓ50.12.31以前生)
200円
50歳以上の男性　(Ｓ40.12.31以前生) 300円
40歳以上(Ｓ50.12.31以前生)
40歳以上(Ｓ50.12.31以前生)で
※新規に受診希望の検診にだけ
肝炎ウイルス検診
過去に検査を受けた事がない方
無料
○印をつけてください。
骨粗しょう症検診 20歳～70歳までの5歳刻み年齢の女性
（対象年齢を確認！)
歯周疾患検診
40歳・50歳・60歳・70歳
市担当者使用欄
受付印　※ホームページ
個人ｺｰﾄﾞ (　）
担当者(
)

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