特別養護老人ホーム「ハッピー愛ランドおおもり」個別状況調査票記入者　(担当ケアマネージャー　・　相談員等) 入居対象者氏名氏名　：事業所名： ※該当する項目に〇をつけてください。ＡＤＬ状況その他身体状況認知症の状況 (該当する症状があれば〇をつけ、その頻度にも〇をつけてください) 電話番号：・歩行　：　自立　杖、歩行器で自立　介助歩行　車いす自操　車いす介助　リクライニング　・排泄　：　自立　トイレ誘導　ベッド上交換・食事　：　自立　見守り必要　一部介助　全介助・入浴　：　自立　見守り必要　一部介助　機械浴　清拭のみ・会話　：　可能　簡単な会話のみ　挨拶程度　ほとんど発語なし・視力　：　ふつう　弱視　全盲・聴力　：　ふつう　やや難聴　難聴・麻痺・拘縮　：　無し　有り　(部位　) (　月に数回　・　週に数回　・　ほぼ毎日　) ・暴言、暴行 (　月に数回　・　週に数回　・　ほぼ毎日　) ・大声を出す (　月に数回　・　週に数回　・　ほぼ毎日　) ・介護に抵抗 (　月に数回　・　週に数回　・　ほぼ毎日　) ・目的もなく動き回る (　月に数回　・　週に数回　・　ほぼ毎日　) ・外に出たがり目が離せない (　月に数回　・　週に数回　・　ほぼ毎日　) ・火の不始末 (　月に数回　・　週に数回　・　ほぼ毎日　) ・不潔行為 (　月に数回　・　週に数回　・　ほぼ毎日　) ・異食行動 (　月に数回　・　週に数回　・　ほぼ毎日　) ・昼夜逆転・その他、認知症があれば症状や頻度等をご記入ください ◆ 既往症医療の状況 ◆ 特記事項 □ 経管栄養(胃ろう　・　鼻腔)　□ カテーテル　□ ストマ　□ インスリン注射 □ 在宅酸素　□たん吸引　□ＩＶＨ　□ その他(　) ◆ かかりつけ医：　病院名　(　) 診療科・主治医名　(　) □ 無　□ □ 有　⇒ □ 単位数の８０％以上の利用　居宅サービスの □ 単位数の５０％以上８０％未満の利用利用状況 □ 単位数の５０％未満の利用 ◆ 経済的事由による利用制限の有無　□ 無　□ 有施設名・入所時期施設サービスの □ 無利用状況 □ 有　⇒ その他特記事項・入居が必要と思われる理由等をご記入ください ※居宅サービス利用中の方は直近のサービス利用表及び別表を添付してください。ご協力ありがとうございました。