様式第 1 号（第 4 条関係） 都留文科大学創立 60 周年記念事業寄附申込書 平成 27 年 月 日 公立大学法人都留文科大学 理事長 様 住 所 寄附申込者 氏 名 ㊞ ＴＥＬ 公立大学法人都留文科大学寄附金等取扱規程に基づき、下記のとおり寄附を申し込みます。 記 1 寄附金額又は寄附物品等 寄 附 口 数 寄 附 金 額 口 × 5,000 円 円 ※寄附口数、寄附金額欄をご記入ください。 ※原則 1 口 5,000 円以上とさせていただきます。 2 寄附目的及び要件 都留文科大学創立 60 周年記念事業 3 寄附金等の使途 都留文科大学創立 60 周年記念事業 4 寄附金等納入予定日 平成 27 年 5 その他 月 日 寄附の公表について（下欄のチェック欄に☑をお願いします。） □ 公表して差支えありません。 □ 公表を希望しません。 ※大学ホームページ、60 周年記念事業寄附者芳名録及び国際交流会館（仮称）に設置いた します 60 周年記念事業銘板等で寄附者のご氏名、ご住所（市区町村名まで） 、寄附金額な どを紹介させていだきます。なお、チェックなき場合は、「公表を希望しません。 」とさせ ていただきます。
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