様式 1
川口市介護保険運営協議会委員応募申込書
（申込日
ふりがな
氏
住
性別
名
生年月日
年
年
月
日生
月
日）
男・女
歳
所
連絡先
電話番号
応募理由
※「付属機関等の設置及び運営等に関する指針」に基づき、委員の兼任は３付属機関以内としているた
め、川口市の他の付属機関の委員に就任している場合は下記に記入してください。
委員として
兼任している
付属機関名