第１２号様式 船橋市特定地域型保育事業者申請事項変更届 年 船 橋 市 長 月 日 あて 所 申請者（法人等） 在 名 地 称 代表者氏名 印 特 定 地 域 型 保 育 事 業 者 の 申 請 事 項 に 変 更 が 生 じ た の で 、子 ど も・子 育 て 支 援 法 第４７条第１項の規定に基づき下記のとおり届け出ます。 記 名称 事 業 所 所在地 連絡先 変 更 事 項 □ 事業所の名称、所在地、管理者に関する事項 □ 申請者の名称、所在地、代表者に関する事項 □ 定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等に関する事項※ □ 事業所の平面図及び設備の概要に関する事項※ □ 運営規程※ □ 給付費の支給口座情報に関する事項※ □ 役員の氏名、生年月日及び住所に関する事項※ □ 連携施設に関する事項 □ 重要事項説明書※ 変更内容 変更理由 変更年月日 ※ 年 月 変更届のほかに、必要に応じて変更後の書類を添付すること。 日
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