（別紙２） 屋外広告物安全点検報告書（表） 平成 年 月 日 大分県 土木事務所長 殿 報告者 住 所 氏 名 印 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称、代表者の職・氏名） 下記のとおり、報告します。 次の設問項目のいずれかの□にチェック「レ」を入れるとともに、その注意書きに従って、報告書を作成 してください。 問１ 許可広告物の概要 別紙「許可広告物一覧（別紙１）」の許可ごとに広告物の種別・内容などを記入してください。 許可番号 広告物の種別・内容 設置日 昭和・平成 年 月 日（ 年経過） 表示または設置場所（事業所名等） 問２ 広告物の経過年数 平成２７年３月末日を基準とした場合、問１の広告物は設置後、１０年を経過していますか。 □ １０年を経過している。 □ １０年を経過しているかわからない。 □ １０年を経過していない。 → 以下の設問に回答してください。 → 以下の設問に回答してください。 → 以下の回答は不要です。この内容で提出してください。 問３ 広告物の設置状況等 次の事例は、落下などによる危険のおそれが大きくないため、点検結果報告を不要としています。 問１に記載した広告物は、次のいずれかの事例に該当しますか。または類似していますか。 【事例１】塗料により直接建物に描出されているものなど、落下による危険のおそれがないもの。 【事例２】民地内にあり、公衆用道路から離れた場所に設置され、柵などにより通行人が入れない設置状況 から落下などによる危害のおそれがないもの。 □ □ □ □ 上記事例に該当しない。 → 以下の設問に回答してください。 上記事例に類似するが、危険は判断できない。 → 以下の設問に回答してください。 上記事例に類似し、危険のおそれがない。 → 以下の回答は不要です。この内容で提出してください。 上記事例に該当する。 → 以下の回答は不要です。この内容で提出してください。 問４ 安全点検の完了見込みについて 報告期限（平成２７年３月〇〇日）までの安全点検の完了見込みを教えてください。 □ 報告期限までに安全点検が完了し、点検内容を報告する。 → 裏面の安全点検報告書を作成してください。 報告期限までに完了しない。 □ → 安全点検の完了予定時期と理由を記入してください。 実施予定時期 平成 年 月 日 頃を予定 理 由 → 以下の問への回答は不要です。この内容で提出してください。 → なお、点検完了時に再度、裏面の点検報告書を提出してください。 ＊ 報告にあたって、裏面の記載がない場合は、表面のみを提出してください。 連絡窓口 所属・氏名 連絡先 （別紙２） 屋外広告物安全点検報告書（裏） 平成 年 月 日 大分県 土木事務所長 殿 報告者 住 所 氏 名 印 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称、代表者の職・氏名） 下記のとおり、安全点検を実施したので報告します。 〇点検対象広告物 許可番号 広告物の種別・内容 設置日 昭和・平成 年 月 日（ 年経過） 表示または設置場所（事業所名等） ＊ 報告書（表）問１の内容と同じです。表面と一緒に提出する場合は、記入不要です。 〇点検年月日 平成 年 月 日 点検内容 異常 異常の内容 処理 （１） 取り付け（支持）部分の変形または腐食 有 無 済 未 （２） 主要部材の変形又は腐食 有 無 済 未 （３） ボルト、ビス等のさび 有 無 済 未 （４） 表示面の汚染、変色又ははく離 有 無 済 未 （５） 表示面の破損 有 無 済 未 （６） その他特に点検した箇所 有 無 済 未 特記事項 ＊ 異常が確認された場合は、今後の対応策も記入してください。 上記の点検結果は、事実に相違ありません。 管理者 住 所 （点検者） 氏 名 資格名称 連絡窓口 所属・氏名 連絡先 ◎ 異常が確認され未処理のものは、改善時に再度、報告をお願いします。 印
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