給水装置工事申請書提出用チェックシート （様式 第１号・第１７号・第１８号） 種 別 及 び 項 目 申請用 チェック内容 チェック 申 請 者 に つ い て 給水装置工事施工場所 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 主 任 技 術 者 工 事 種 別 給 給 メ 給 給 道 竣 既 既 自 添 付 書 類 そ 01 申請者の住所・氏名・電話番号を記入し押印していますか 02 工事施工場所（地番・住居表示）を記入していますか 指定給水装置工事事業者の事業者名・電話番号・指定番号を記入し押 03 印していますか 04 主任技術者名・主任技術者交付番号を記入し押印していますか 05 工事種別の該当項目全てに○印を記入していますか 給水方式の該当項目全てに○印を記入していますか。また貯水槽の場 水 方 式 06 合容量も記入していますか 水 装 置 の 種 類 07 給水装置の種類の該当項目全てに○印を記入していますか メーター口径と個数を口径別に記入していますか（50㎜以上は私設メー ー タ ー 口 径 08 ター） 給水管材料の口径と該当項目に○印を記入していますか 水 管 材 料 09 (浸透防止スリーブは必要か不要か） 給水栓数を記入していますか。また、指針を超える栓数の場合水利計算 水 栓 数 10 書または誓約書が提出されていますか 道路掘削工事の有無を記入していますか。また、必要許可種別の該当 路 掘 削 工 事 11 項目に○印を記入していますか 工 予 定 日 12 竣工予定日を記入していますか 13※ 既設給水装置の有無について記入していますか 設 給 水 装 置 14※ 既設給水管材料の口径と該当項目に○印を記入していますか 設 メ ー タ ー 15※ 既設メーター口径と個数を口径別に記入していますか 既設給水装置がある場合給水装置の自己所有申立書・給水負担金差額 己 所 有 申 立 書 他 16※ 計算申請書に☑を記入し、申請者氏名を記入し押印していますか 納付書の宛名の該当項目に○印を記入していますか。また、その他の場 納付書の宛名 17 合、宛名の記入と押印をしていますか 工事施工位置図を添付していますか 工 事 施 工 位 置 図 18 工事施工位置図に方位・縮尺・申請場所を記入していますか 19 平面図・立面図を添付していますか 20 方位・縮尺を記入していますか 給水装置平面図 21 給水装置の栓種・管種・口径・寸法を記入していますか 給水装置立面図 一時止水栓及びメーターの位置について、隣接境界・道路境界等を基 22 準に寄り・奥行が記入していますか 23 主要材料表を添付していますか 使 用 材 料 表 24 記入漏れはありませんか 工事用水を同時に申請する場合、工事用水の添付書類（平面図・立面 25 図・主要材料表）を添付していますか 工 事 用 水 工事用水の添付書類について、上記19～24までの項目に不備はありま 26 せんか 集合住宅・貯水槽・3階4階直結直圧・直結増圧等で事前協議が必要な の 他 27 場合、開発担当者に協議内容について確認しましたか ※印は既設給水管がある場合記入してください。ただし、既設給水管が不明であれば上水道課窓口で確認 の上記入する。 チェック日 平成 チェック者 年 月 日 給水装置工事竣工届提出用チェックシート （様式 第４号・第２０号） 種 別 及 び 項 目 申 請 者 に つ い て 給水装置工事施工場所 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 主 任 技 術 者 チェック内容 03 号 06 料 07 08 自 主 検 査 報 告 書 09 竣 工 検 査 希 望 日 時 10 添 付 書 類 圧 テ ス ト 11 12 13 14 給水装置平面図 給 水 装 置 立 面 図 15 16 使 用 材 料 表 記入漏れはなく、正しく記入し押印していますか 04 可 番 水 管 材 水 チェック 01 02 給 水 装 置 の 種 類 05 許 給 竣工用 17 18 検査対象となる給水装置の種類の該当項目すべてに○印を記入してい ますか 許可書に記載されている許可番号を記入していますか 給水管材料の口径と該当項目に○印を記入していますか 検査項目以外の記入欄にもれなく正しく記入し押印していますか 自主検査報告書の必須項目（敷地内（06～16）・機能検査(22）・給水装 置（24）・水質（25）・その他（26・27））の確認をしていますか 竣工検査の希望日時を記入していますか。竣工検査を予約している場合 は、予約した日時を記入していますか 水圧テストの記録を添付していますか（1.75Ｍｐｓを1分間） 平面図・立面図を添付していますか 方位・縮尺を記入していますか 給水装置の栓種・管種・口径・寸法を記入していますか 一時止水栓及びメーターの位置について、隣接境界・道路境界等を基 準に寄り・奥行が記入していますか 引込工事を行った場合、配水管・給水引込管の道路面からの深さ及び敷 地境界からの寸法を記入していますか 主要材料表を添付していますか 記入漏れはありませんか チェック日 平成 チェック者 年 月 日 現地検査 給水装置工事現地竣工検査チェックシート 種別及び項目 チェック内容 竣 工 書 類 明 示 ピ ン メ バ 各 ー ボ タ ル ッ ク ス ー ブ 類 01 02 03 04 05 06 07 チェック 給水用具の位置・種類について、図面と現地で差異はないか メーターの位置（向き）について、図面と現地で差異はないか 明示ピンは、引込位置がわかる場所に設置しているか 逆付け、片寄りがなく水平に取り付けられているか 検針、取替業務に支障はないか バルブ操作が可能か ボックス類の沈下や傾きはないか 08 配水管に影響を及ぼす恐れのあるポンプに直接連結されていないか 配 管 9 吐 水 口 空 間 測 定 10 貯 オーバーフロー管 水 直 圧 給 水 栓 槽届 出 ・ 報 告 流 機 水 量 能 関 検 11 12 13 14 15 係 16 水の汚染、破壊、侵食、凍結等を防止するための適切な措置がなされて いるか 吐水口と越流面との間に必要な吐水口空間を確保しているか。吐水口空 間が確保できない場合は、逆流を防ぐ配管構造となっているか オーバーフロー管の防虫金網の取付確認及び排水放流先の確保されて いるか 非常用の直圧給水栓は設置されているか 給水栓は施錠された施設中に設置されているか 貯水槽設置に必要な届出は提出されているか 計画水量通り正しく流量を設定しているか バルブで開度調整している場合、開度表示しているか 査 17 通水後、各給水器具からそれぞれ放流しメーター経由の確認すること 質 の 確 認 18 臭気、味、色、濁り等は目視により異常がないことを確認したか ※3階4階直圧・直結増圧の検査項目については、別途設定する。 チェック日 平成 チェック者 年 月 日
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