※整理番号 平成２７年度 介護技術講習会受講キャンセル待ち申込書 フ リ ガ ナ (姓) 氏 (名) 名 生 年 月 日 年 昭和・平成 齢 年 満 郵 便 番 号 歳 月 日 性 別 □男 □ 女 － フ リ ガ ナ 都 道 府 現 住 県 所 電 話 番 号 （ 自 宅 ） ※ハイフンを記入して左 携帯電話番号 詰めで、ご記入ください。 ＦＡＸ番号 メールアドレス 希 望 第 1 希望 月 国家試験受験 第 2 希望 第 名 称 住 所 回（平成 勤 務 先 名 （在学中の場 合は学校名） 電話番号 ※ 黒ボールペンで楷書でご記入ください。 ※ 氏名は戸籍謄本に載っているものをご記入ください。 年）
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