様式第1号の2 平成年月日三川町長殿入居申込者住所氏名印

様式第1号の2
平成
三川
町
長
年
月
日
殿
入居申込者
住所
氏名
印
入居申込みに係る誓約書及び同意書
私は、町営住宅への入居を申し込むにあたり、次の事項について誓約しま
す。
1 私及び同居しようとする親族は、暴力団員ではありません。
2 私及び同居しようとする親族が暴力団員であるときは、入居の決定、及
び入居決定後において使用許可を取り消されても異議はなく、即時に明渡
すことを誓います。
また、私及び同居しようとする親族が、暴力団員であるか否かの確認のた
め、警察署へ調査・照会することに同意します。
暴力団員とは、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法
律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員をいう。

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