お申込み FAX 番号 03-3291-3635 第 63 回日本不整脈心電学会学術大会 市民公開講座 申込用紙 第 63 回日本不整脈心電学会学術大会 市民公開講座への参加を希望しま すので、下記の通り申し込みます。 必要事項を記入の上、FAX にてお申し込みください 申込日 年 月 日 ご氏名 同行者のご氏名 ご住所 電話番号 （ ） ― 備考 ＊お預かりした情報は個人情報保護法により、目的以外での利用はいたしません。 また、本人の同意なしに、第三者に開示、提供することはありません。 お申し込み先： 第 63 回日本不整脈心電学会学術大会 準備室 株式会社ピーシーオーワークス 〒101-0048 東京都千代田区神田司町 2-4-2 神田アーバンビル 2 階 TEL：03-3291-3636 FAX：03-3291-3635
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