佐賀市地域人材 佐賀市地域人材バンク 登録申込兼情報公開同意書

佐賀市地域人材バンク
佐賀市地域人材バンク 登録申込兼情報公開同意書
記入日 平成 年 月 日区 分 登録番号
様式第1号
新規 ・ 再登録 ・ 取消
※ 個人情報の
個人情報の取り扱いについて
・
・ 下記の
下記の個人情報について
個人情報について、
について、同意事項のみ
同意事項のみ佐賀市
のみ佐賀市のホームページに
佐賀市のホームページに掲載
のホームページに掲載
し
し、地域人材バンク
地域人材バンク以外
バンク以外の
以外の用途には
用途には使用
には使用しません
使用しません。
しません。
項目ごとに
項目ごとに同意
ごとに同意す
同意す
る・同意
同意しないのど
る・
同意しないのど
ちらかに○印
ちらかに○印をして
ください。
ください。
ふ り が な
同意する 同意しない
氏名 又は
団体名
※住所について
は、小学校区まで
掲載します
郵便番号
〒
住 所
又は
所 在 地
同意する 同意しない
所属団体
サークル
勤務先等
同意する 同意しない
○自宅 TEL( 連 絡 先
-
同意する 同意しない
携 帯( ) -
) 同意する 同意しない
FAX( ) -
同意する 同意しない
E-mail
同意する 同意しない
○日中の連絡先 TEL ( ) -
同意する 同意しない
□文芸・文学 □歴史・民族(民俗) □政治・経済・社会 □芸術・趣味
指 導 分 野 □自然・科学 □生活・文化 □体育・レクリエーション □地域社会
□パソコン・情報処理 □国際理解 □環境 □健康管理 □人権・同和 □その他
指導実績
学習活動歴
資格
同意する 同意しない
指導できる内
容・学習プログ
ラム概要
対 象 者
対象地域
対
□青少年 □青年 □成人一般 □高齢者 □男性
象
□女性 □その他( ) 人
数
( )人程度
( )人以上
□佐賀市内全域 □特定地域限定(地域名 )
曜 日
月曜・火曜・水曜・木曜・金曜・土曜・日曜
経 費
〈 講 師 料 〉
□ 無料
□ 有料 (1時間あたり 円程
度)
□ 有料 (金額は主催者一任)
□ その他( )
時 間 帯
□午前 □午後 □夜間
同意する 同意しない
〈教材費〉
一人1回あたり 0 円程度
〈交通費〉
□要(実費程度) □不要
佐賀市地域人材バンクへの登録を申請いたします。市民・団体・小中学校・市役所各課から講師・指導者の紹介依頼があっ
た場合には、紹介・斡旋いただいて構いません。また、佐賀市地域人材バンクへの登録情報で、同意した項目についてはホー
ムページへの掲載を承諾します。
平成 年 月 日
佐賀市市民生活部協働推進課長 様
氏 名 印