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委
任
状
私は、（住所）千葉市○○区○○町○○番○○号
（氏名）千葉
花子
を代理人と定め、農地法第３条の３第１項の規定による農地の権利
取得（相続等）の届出書の提出及び受理通知書の受領に関する事項
について委任します。
平成 ○○年 ○○月 ○○日
（住所）
千葉市○○区○○町○○番地
委任者
（氏名）
千葉太郎
印
印
鑑

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