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農地基本台帳記載事項証明交付申請書
平成　年　月　日
（あて先）千葉市農業委員会会長
窓口に
来られた方
住所
（代理人が請求
の場合には委任
状が必要です）
氏名
（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
連絡先電話番号
電子メールアドレス
＠
どなたの証明が
必要ですか
住所
（上記と同じ
場合は記載
フリガナ
不要です）
農業経営主氏名
提出先
□市宅地課（分家住宅・農家住宅・農業用倉庫・その他）
（使いみち）
□市農政課（農振農用地除外・その他）
□税務署（所得税・相続税・贈与税・その他）
□県税事務所（軽油引取税・その他）
□入国管理局（研修生受け入れ・その他）
□東京電力（損害賠償請求・その他）
□その他（　）
必要とする
□営農の状況（農業従事者・経営農地面積　他）　証明事項
□経営農地等（自作地・小作地・貸付地等）の筆別明細
必要通数
通（手数料は1通につき、300円です）
以下の欄には記入しないでください。
本人確認書類
□運転免許証
□住記カード
□パスポート
□年金手帳
□障害者手帳
□社員証
□その他（　）
書類番号
（　）
次長
次長補佐
照合
作成

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