次 長
補 佐 係 長
照 合
作 成
農地基本台帳記載 事項証明交付申請 書（農地法第３条 申請用）
平成
年
月
日
（あて先）千葉 市農業委員会会長
１
申請者（
住
所
氏
名
本人
・
代理人
） *代理人が申請する場合は委任状が必要です。
（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
２
証明対象世帯
住
所
農業経営主氏名
３
提出先
市
４
必要通数
通
・
町
・
村
受
農 業委員会
付
印