次 長 補 佐 係 長 照 合 作 成 農地基本台帳記載 事項証明交付申請 書（農地法第３条 申請用） 平成 年 月 日 （あて先）千葉 市農業委員会会長 １ 申請者（ 住 所 氏 名 本人 ・ 代理人 ） *代理人が申請する場合は委任状が必要です。 （※） （※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。 ２ 証明対象世帯 住 所 農業経営主氏名 ３ 提出先 市 ４ 必要通数 通 ・ 町 ・ 村 受 農 業委員会 付 印
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