平成27年3月19日 『薬物関連問題講演会』 申込書

平成27年3月19日
『薬物関連問題講演会』 申込書
送付先 FAX:043-204-1584
(FAX送付票は、不要です)
〒261-0003 千葉市美浜区高浜 2-1-16 TEL 043-204-1582
千葉市こころの健康センター 長谷川 行
所属または
送 連絡先住所
付
者
ふりがな
氏
名
電
話
FAX
3月19日(木)「危険ドラッグについて考える」参加申込書
参加申込者氏名
摘要(いずれかに○をしてください)
1
一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他
2
一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他
3
一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他
4
一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他
5
一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他
備
考
(注1)質問・連絡事項等がありましたら備考欄に記入してください。
(注2)関係機関・関係団体等の方は、なるべく取りまとめてお申し込みください。
(注3)参加申込者名が不明の場合は、備考欄に参加予定人数を記入してください。
(注4)申込締切日:平成27年2月27日(金)