平成27年3月19日『薬物関連問題講演会』申込書

平成２７年３月１９日
『薬物関連問題講演会』申込書
送付先ＦＡＸ：０４３－２０４－１５８４
（ＦＡＸ送付票は、不要です）
〒261-0003 千葉市美浜区高浜 2－1－16 TEL 043-204-1582
千葉市こころの健康センター長谷川行
所属または
送連絡先住所
付
者
ふりがな
氏
名
電
話
ＦＡＸ
３月１９日(木)「危険ドラッグについて考える」参加申込書
参加申込者氏名
摘要（いずれかに○をしてください）
1
一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他
2
一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他
3
一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他
4
一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他
5
一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他
備
考
（注1）質問・連絡事項等がありましたら備考欄に記入してください。
（注2）関係機関・関係団体等の方は、なるべく取りまとめてお申し込みください。
（注3）参加申込者名が不明の場合は、備考欄に参加予定人数を記入してください。
（注4）申込締切日：平成２７年２月２７日（金）

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