平成27年3月19日 『薬物関連問題講演会』 申込書 送付先 FAX:043-204-1584 (FAX送付票は、不要です) 〒261-0003 千葉市美浜区高浜 2-1-16 TEL 043-204-1582 千葉市こころの健康センター 長谷川 行 所属または 送 連絡先住所 付 者 ふりがな 氏 名 電 話 FAX 3月19日(木)「危険ドラッグについて考える」参加申込書 参加申込者氏名 摘要(いずれかに○をしてください) 1 一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他 2 一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他 3 一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他 4 一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他 5 一般市民・関係機関・関係団体・民生委員・その他 備 考 (注1)質問・連絡事項等がありましたら備考欄に記入してください。 (注2)関係機関・関係団体等の方は、なるべく取りまとめてお申し込みください。 (注3)参加申込者名が不明の場合は、備考欄に参加予定人数を記入してください。 (注4)申込締切日:平成27年2月27日(金)
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