原動機付自転車等標識紛失届（廃車・再交付）

原動機付自転車等標識紛失届（廃車・再交付）
平成　年　月　日
( あて先）
千　葉　市　長
所　有　者
住所
氏　名
電話番号
申　請　者
印
（　）
住　所
氏　名
電話番号
印
（　）
下記のとおり標識を紛失しましたので届出いたします。
なお、当標識については、私が総ての責任を負い千葉市に対して一切のご迷惑をおかけいたしません。
紛失した状況について
警察に紛失届を出した場合
（プレート番号）
いつ
平成　年　車　名
どこで
標識番号
どのように
月日届
警察署
受理番号
車体番号
号

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