公 害 健 康 被 害 の 補 償 等 に 関 す る 法 律 公 害 公害医療手帳 の記号番号 医 療 手 帳 千葉 － 再 交 氏 名 住 所 申 請 書 明治 大正 昭和 年 月 日 認定疾病の名称 ふりがな 被 認 定 者 付 生年月日 （１） 公害医療手帳が破れた。 公害医療手帳 の再交付を 申請する理由 （２） 公害医療手帳がよごれた。 （３） 公害医療手帳を失った。 （４） その他（ ） 公害健康被害の補償等に関する法律施行規則第１１条の規定により公害医療手帳の再交付を 申請します。 平成 年 月 日 申請者 住 所 氏 名 印 （あて先）千葉市長 １ 記入上の注意 （１）「申請の理由」の欄は、該当する事項の番号を○で囲んでください。 （２）申請者は、被認定者本人となります。 ２ 添付書類 この申請書には、公害医療手帳を添えてください。 なお、失った公害医療手帳を発見したときは、速やかに旧公害医療手帳を返還してください。
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