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第112回日本外科学会定期学術集会事務局 行
(千葉大学臓器制御外科学)
ＦＡＸ：０４３−２２６−８３３０
※ＦＡＸ番号はお間違えのないよう、お確かめのうえお願いいたします。
申し込み書にご記入の上、
お申し込みが多数の際は、
かえさせていただきます。
FAXにてお申し込みください。
抽選とさせていただきます。参加者の発表はご案内状の発送をもって
※2名までご一緒に申込みできます。
ふりがな
ふりがな
参加者氏名
保護者氏名
学 年
(○で囲む)
学校名
新５年 ・新６年
性別
新５年 ・新６年
性別
一
Ｔ
住 所
電話番号
ふりがな
ふりがな
参加者氏名
保護者氏名
学 年
(○で囲む)
学校名
一
Ｔ
住 所
電話番号

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