2015年イタリア国際音楽祭講習受講申込書

2015年　イタリア国際音楽祭講習　受講申込書
氏名
漢字
性別
ローマ字
年齢
男性／女性
歳
専攻楽器
生年月日
西暦　年　月　日
パスポート番号
パスポート有効期限
西暦　年　月　日
出発日
2015年　月　日
帰国日
2015年　月　日
宿泊される同伴者
無　／　有　（　名）
〒　携帯：
ピアノ伴奏
要／不用
現住所
受付確認など連絡はメールで行い
ますので、正確にご記入ください。
e-mail：
電話：　FAX：
最終学歴
学校名　年　月卒業/　学年在学中
（師事歴や、演奏歴など）
音楽歴
（専攻＋室内楽も可）
受講志望クラス
*グループ全員の氏名・楽器名を明記（代表者に○）
１　２
室内楽クラス
３　４
５　６
受講曲　*無伴奏は「無伴奏」と記入してください。作曲者・曲名は原語で記入してください。
作曲者（原語で）
航空券の手配
曲名（原語で）
依頼する　・　自分で行う
※部分参加希望の場合はその日程をご記入ください。
部分参加希望
*ご質問、特記事項などがありましたらこちらへ。宿泊される同伴者のお名前もこちらにお書きください。
備考
*申し込み書にご記入の上、FAX：03-3584-5808　または　E-mail：[email protected]にてお申込みください。
室内楽グループは可能な限りまとめて送信してください。

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