270212 07 H27 yousiki03 様式3

様式3
誓
約
書
申請者及び申請者の役員及び申請者が法人の場合は、総株主の議決権の5%
以上を有する株主又は出資の総額の5%以上に相当する出資をしている者にお
いて、暴力団等と関わりがないことを誓約します。
平成
年
公益財団法人
理事長 原
月
日
和歌山県下水道公社
広 之 様
申請者
所在地
商号又は名称
代表者
印