記 様式第２号 登録№ 入 例 ○○－○○○○ 高齢者等ごみ出し支援事業対象世帯名簿 住 所 電話番号 声かけ № 氏 名 年齢 １ ○○ ○○ ８５ 中央区千葉港○丁目１－２ ○○○－○○○○ ２ ○○ ○○ ８０ 中央区千葉港○丁目１－３ ○○○－○○○○ 同居 ３ ○○ ○○ ８１ 中央区千葉港○丁目１－３ ○○○－○○○○ 同居 ４ ○○ ○○ ９０ 中央区千葉港○丁目２－１ ○○○－○○○○ ５ ○○ ○○ ７８ 中央区千葉港○丁目３－１ ○○○－○○○○ 希望 備考 確認 署名 ○ ① 千葉 ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ※ 対 象 世 帯 の 要 件（ ５ ）の 世 帯 は 、ご み 出 し が 困 難 な 理 由 に つ い て 備 考 欄 に 以 下 の 該 当 す る 番 号 を 記 入 の 上 、確 認 署 名 欄 に 町 内 自 治 会 長 ま た は 廃 棄 物 適 正 化 推 進 員 若 し く は 民 生 委 員 の 署 名をしてください。 ① 身 体 機 能（ 歩 行 機 能 や 物 を 持 ち 上 げ る 機 能 ）の 低 下 ・ 障 害 に よ り 、ご み の 運 搬 が 難 し い 方 ② エ レ ベ ー タ ー が な い 集 合 住 宅 の 中 高 層 階 に 居 住 す る 方 で 、ご み を 持 ち な が ら 階 段 を 昇 降 す ることが難しい方 ③ごみステーションまでの距離が遠く、長時間ごみを持ちながら歩行移動が難しい方 ④ そ の 他 （ 具 体 的 理 由 を 別 紙 に て 添 付 し て く だ さ い 。） ※ 対 象 世 帯 の 要 件（ １ ）～（ ４ ）の 世 帯 は 、要 件 を 満 た す こ と を 証 す る 書 類 の 写 し を 添 付 し て ください。 ＊声かけを希望する世帯については声かけ希望欄に○を付けること。 ＊要件を満たす同居人がいる場合は備考欄に同居と記入すること。 ＊対象世帯に変更があるときは、右上の登録№を記入の上、家庭系ごみ収集団体登録変更・ 廃止届出書（様式第５号）とともに提出すること。
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