様式１自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）フリガナ本人生　年　月　日受診者氏名性別男・女年齢〒）昭和平成年　月　－電話番号（　）　－フリガナ受診者との関係保護者氏名フリガナ ※受診者と異なる場合のみ記入保護者住所 ※受診者と異なる場合のみ記入電話番号身体障害者手帳番号負担額に関する事項国　保　・　社　保　・　生　保保険の種類保険者名受診者と同一保険の加入者氏名受診者の被保険者証の記号及び番号該当する所得区分に○を記入のこと生活保護世帯　・　市町村民税非課税世帯　・　市町村民税課税世帯重度かつ継続 ※４名　称電話（〒　該当　・　非該当所在地・電話番号－　〒　希望する指定自立支援医療機関指定自立支援医療機関日フリガナ受診者住所申請者（保護者歳）　－－　希望する指定薬局電話（　希望する指定訪問看護事業所）　－〒　－　電話（）　－私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。申請者氏名（保護者）平成年　月　※２印日宇佐市長　是　永　修　治殿 ※１　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。 ※２　申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。ここから下の欄には記入しないでください。市町村記入欄申請受付印担当者確認印認定年月日前回所得区分生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上　（旧階層　）　重度かつ継続該当　・　非該当今回所得区分生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上　重度かつ継続該当　・　非該当前回の受給者番号備　考今回の受給者番号