よろしいか 許可して 別記様式（第４条・第９条関係） 館 長 主 事 三浦公民館使用許可・使用料減免申請書 平成 宇和島市長 年 月 様 （申請者）住 所 団 体 名 代表者氏名 電 話 下記のとおり 使用許可 ㊞ を受けたいので、宇和島市立公民館使用条例 減免承認 の規定により申請します。 第４条 第９条 記 年 月 日 曜日 使用時間 使用日時 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 使用目的と 会合の名称 使用室名 共同学習室・図書資料閲覧兼遊戯室・健康増進管理室・農産物食品加工室 使用人員 入場料等 徴収の有無 ※ 使用許可番号 □ 有 □ 無 第 ※ 使用許可年月日 年 号 月 ※ 使用料 使用器具 (品名と数量) ※ 使用の可否 日 円 □ 許可 □ 却下 減免申請の理由（該当箇所に○印を付すこと。） １ ２ 減免について ３ ４ ５ ６ 国･県･その他地方公共団体 社会教育関係団体 文化･体育関係団体 社会福祉関係団体 地域コミュニティ団体 その他（ ） ※ 備考 ※印欄は記入しないで下さい。 ※ 免除 ／ 減額 （燃料費等は実費徴収） ※ 規定額 円 ※ 減免の金額 円 ※ 徴収額 円 日
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