納税証明書交付請求書 あて １ ２ 請求年月日 取扱者 決 裁 年 月 日 ※ 窓 口 に 来 ら れ た 方 の 本 人 確 認 書 類 を 提 示 し て く だ さ い 。 納税者住所・氏名又は法人の所在地・法人名・代表者氏名 （法人の場合は、実印を押印してください。 ） 住所又は所在地 （フリガナ） 氏名又は法人名・ 代表者氏名 印 ○ ３ 請求者住所・氏名（納税者と請求者とが異なる場合のみ記入してください。） ４ 住 所 氏 名 印 ○ 必要とする納税証明書（該当する□にレ印をつけてください。）及び必要枚数 □ 税額証明 （ 枚） □ 未納がない証明 （ 枚） ５ 使用目的（□にレ印をつけてください。 ） □ 建設業許可等変更申請のため □ その他（ □ 入札資格審査（指名願）のため ） □ 資金借入のため □ 県営住宅入居のため 家 ※税額証明交付請求の際記載 ６ 社 必要とする証明内容について（該当する□にレ印をつけてください。 ） 委 □ 法人事業税額及び 地方法人特別税額 □ 法人県民税額 事業年度（記載してください。） （ 年 月 日～ 年 月 日） □ 個人事業税額 （課税年度 確 認 免 保 年度） □ その他（税目を記載してください。） （ ） 市 そ の 他 ７ 証紙ちょう付欄（１件〈１税目、１事業年度〉１枚につき400円です。） 確認者 ８ 税額等（請求者は記入しないでください。 ） 第 号 納税証明書交付請求書 （記載例） 長崎振興局長 あて １ 請求年月日 取扱者 決 裁 平成２７年 ○月 ○日 ※ 窓 口 に 来 ら れ た 方 の 本 人 確 認 書 類 を 提 示 し て く だ さ い 。 ２ 納税者住所・氏名又は法人の所在地・法人名・代表者氏名 （法人の場合は、実印を押印してください。 ） 住所又は所在地 長崎市江戸町２－１３ 法人は実印をお願いします。 ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ｹﾝﾁｮｳｹﾝｾﾂ （フリガナ） 印 氏名又は法人名・ 株式会社 県庁建設 代表者氏名 代表取締役 長崎一郎 ３ 請求者住所・氏名（納税者と請求者とが異なる場合のみ記入してください。） 住 所 印 氏 ４ 名 必要とする納税証明書（該当する□にレ印をつけてください。）及び必要枚数 □ 税額証明 （ 枚） □ 未納がない証明 （ １ 枚） ５ 使用目的（□にレ印をつけてください。 ） □ 建設業許可等変更申請のため □ その他（ □ 入札資格審査（指名願）のため ） □ 資金借入のため □ 県営住宅入居のため 家 ※税額証明交付請求の際記載 ６ 社 必要とする証明内容について（該当する□にレ印をつけてください。 ） 委 □ 法人事業税額及び 地方法人特別税額 □ 法人県民税額 事業年度（記載してください。） （ 年 月 日～ 年 月 日） 確 認 免 保 □ 個人事業税額 （課税年度 年度） □ その他（税目を記載してください。） （ ） ７ 証紙ちょう付欄（１件〈１税目、１事業年度〉１枚につき400円です。） 市 そ の 他 確認者 ８ 税額等（請求者は記入しないでください。 ） 第 号
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