申込用紙 - 日本医師会

（別紙）
FAX：03-3946-6295
平成
日本医師会医事法・医療安全課行
年
月
日
平成 2６年度死体検案研修会（基礎）
申込用紙
日時：平成 2７年 2 月 2６日（木）
10：00～ 17：00
場所：日本医師会館大講堂
ふり
氏
がな
名
：
都道
府県
所属医師会：
または
所属機関
連絡先
電話番号
医師会
：
：
参加票の送信先
（受付け後、数日中に【参加票】を送信します。ご希望の送信先 1 つに○をつけ、必要
事項をご記入ください。）
（ 1. [所属医師会]へ FAX ・ 2. [所属機関]へ FAX ・３. [自宅]へ FAX ・４. E-mail ）
ＦＡＸ：
E-Mail ：
（ブロック体で明記してください）
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
「修了証」の郵送先
（研修会終了後、当日全日程に出席された方に「修了証」を郵送いたします。お受取
りが可能なご住所を記載してください。）
郵便番号：
－
(所属機関・部署名
)
（職場へ郵送を希望する方は記載してください。
）
電話番号：
（必須）
本紙 1 枚につき 1 名様をご記入ください
（複数名の場合はお手数ですが本紙をコピーしてお使いください）

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