(別紙) FAX:03-3946-6295 平成 日本医師会 医事法・医療安全課 行 年 月 日 平成 27年度 死体検案研修会(基礎) 申 込 用 紙 日 時:平成 28 年 1 月 11 日(月・祝) 10:00~17:30 場 所:日本医師会館 大講堂 ふり 氏 がな 名 : 都道 府県 所属医師会 : または 所属機関 連 絡 先 電話番号 医師会 : : 参加票の送信先 (受付け後、数日中に【参加票】を送信します。ご希望の送信先 1 つに○をつけ、必要 事項をご記入ください。) ( 1. [所属医師会]へ FAX ・ 2. [所属機関]へ FAX ・ 3. [自宅]へ FAX ・ 4. E-mail ) FAX : E-Mail : (ブロック体で明記してください) *-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-* 「修了証」の郵送先 (研修会終了後、当日全日程に出席された方に「修了証」を郵送いたします。お受取 りが可能なご住所を記載してください。) 郵便番号: - (所属機関・部署名 ) (職場へ郵送を希望する方は記載してください。 ) 電話番号: (必須) 本紙 1 枚につき 1 名様をご記入ください (複数名の場合はお手数ですが本紙をコピーしてお使いください)
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