平成27年度 死体検案研修会(基礎)

(別紙)
FAX:03-3946-6295
平成
日本医師会 医事法・医療安全課 行
年
月
日
平成 27年度 死体検案研修会(基礎)
申 込 用 紙
日 時:平成 28 年 1 月 11 日(月・祝)
10:00~17:30
場 所:日本医師会館 大講堂
ふり
氏
がな
名
:
都道
府県
所属医師会 :
または
所属機関
連 絡 先
電話番号
医師会
:
:
参加票の送信先
(受付け後、数日中に【参加票】を送信します。ご希望の送信先 1 つに○をつけ、必要
事項をご記入ください。)
( 1. [所属医師会]へ FAX ・ 2. [所属機関]へ FAX ・ 3. [自宅]へ FAX ・ 4. E-mail )
FAX :
E-Mail :
(ブロック体で明記してください)
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
「修了証」の郵送先
(研修会終了後、当日全日程に出席された方に「修了証」を郵送いたします。お受取
りが可能なご住所を記載してください。)
郵便番号:
-
(所属機関・部署名
)
(職場へ郵送を希望する方は記載してください。
)
電話番号:
(必須)
本紙 1 枚につき 1 名様をご記入ください
(複数名の場合はお手数ですが本紙をコピーしてお使いください)