個人情報開示請求書年月日〒150-8510 東京都渋谷区渋谷 2-21-1 渋谷ヒカリエ 18F ほけんの窓口グループ株式会社個人情報管理事務局御中個人情報保護法第 25 条第１項の規定に基づき、以下のとおり個人情報の開示を請求します。 ※下記の必要事項をご記入し、必要な本人確認書類等を添付の上、弊社個人情報保護窓口係に、ご持参いただくか、又はご郵送にてお送りください（郵送料は請求者負担）。ふりがな特定に係る情報合の請求者に係る情報開示の対象者の氏名生年月日住年〒所電話番号本人確認書類等月日－（）－１運転免許証２パスポート３健康保険証４外国人登録証５ＩＤ又はパスワード６その他（）ふりがな代理人等の氏名代理人等の住所電話番号代理人等の区別代理人〒－等に（）－よ１親権者 2 成年後見人 3 代理人４相続人る５その他（）請代理権等確認書１戸籍謄本２後見開始審判書又は成年後見登記事項証明書求類等３委任状４資格者の種類及び登録番号の５職印に係る印鑑登録証明書場６その他（）開示請求者の本１運転免許証２パスポート３健康保険証４外国人登録人確認書類等５その他（）（注）開示の対象の方以外の代理人等が請求する場合のみご記入ください。開示申請の理由（該当項目に○をおつけください）１．自己の個人情報が正確であることを確認するため２．不正に個人情報が利用されている懸念があるため３．その他開示申請の対象となる個人情報（該当項目に○をおつけください）１．メルマガ、資料請求に関する登録内容２．人材登録（派遣スタッフ、請負契約社員）に関する登録内容３．その他弊社使用欄受付日本人確認の状況年月日本人確認資料代理人本人確認資料電話確認１．架電（済み、未）、２．申請の事実、３．開示理由