様式第１号 心身障害者医療費一部負担金助成認定申請書 年 月 日 （あて先）千葉市長 申請者 住 所 氏 名 次のとおり、心身障害者医療費一部負担金の助成資格の認定を受けたいので申請します。 フリガナ 対象者 生年月日 氏 名 住所 年 月 日 電話 － － フリガナ 配偶者 住所 氏 名 扶養 フリガナ 義務者 氏 名 区 分 対象者 との 続柄 □ 身体（Ａ） 身体障害者等級表 による等級 □ 知的（Ｂ） 障害の程度 障害者等級 □ 精神（Ｃ） 住所 級 級 障害種別 次の判定年月 有効期限 年 月 年 月 日 （精神障害者保健福祉手帳の内容について千葉市が調査することに同意する方は□に「レ」を記入 し、記名押印又は自署してください。） □ 精神障害者保健福祉手帳１級所持を根拠として心身障害者医療費の助成を受けるにあた り、受給資格者証の交付を受けている間、手帳の内容について千葉市が調査することに同 意します。 対象者 氏名 (※) (※)本人が手書きしない場合は、記名押印してください。 振込 口座 金融機関名 口座番号 支店名（店番号） 種別 後期高齢者医療被保険者番号 普通 ( ) フリガナ 口座名義人 自己負担割合 割 同 意 書 私は、心身障害者医療費一部負担金助成の支払を受けるにあたり、後期高齢者医療関係機関に対し、保険医療機関 への支払額等の調査・確認をすることに同意します。 年 月 日 対象者 氏 名 （※） （※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。 備 考 所得及び諸控除の額の確認について 千葉市心身障害者医療費助成の受給資格審査のため、所得及び諸控除の額の確認が必要となります。次の方法のう ち、いずれか希望する番号に○を付してください。 １ 千葉市保有の市税に関する情報の所得及び諸控除の額について、千葉市が調査することに同意します。 ２ 所得に関する証明書を添付します。 年 月 日 対象者 氏 名 配偶者 氏 名 （※） （※） 扶養義務者 氏 名 （※） （※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。 ※心身障害者医療一部負担金助成 ※ 確認者 8 受 給 者 番 号 （注） この申請書に添えなければならない書類は、次のとおりです。 ① 後期高齢者医療被保険者証 ② （Ａ）の者は、身体障害者手帳又は指定医の診断書 （Ｂ）の者は、児童相談所若しくは知的障害者更生相談所の判定書又は療育手帳 （C）の者は、精神障害者保健福祉手帳（障害者手帳） ③ 受給者及び配偶者又は扶養義務者の条例第３条第３項第３号及び第４号に規定する前年度の 所得を証する書類
© Copyright 2024 ExpyDoc
