様式１ 平成 年 月 日 北九州市 PTA 協議会 藤田 武男 様 申請者住所 団 体 名 ふ り が な 代表者氏名 印 性別 男 ・ 女 平成 27 年度【単位 PTA 活動活性化支援事業】 平成 27 年度単位 PTA 活動活性化支援事業助成金の交付を受けたいので、北九州市 PTA 協議会（基金運 営委員会）交付規則により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。 記 １ 事業（学習テーマ） ２ 事業計画書 別紙（様式２）のとおり ３ 交付申請額 円 ４ 収支予算計画書 別紙（様式３）のとおり ５ 団体役員名簿 別紙（様式４）のとおり 連絡者氏名 携帯 TEL － FAX － 様式２ 事 業 計 画 書 事 業 名 (学習テーマ) 現状および事業の 目的や内容 事業の予定期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 実 施 場 所 参加見込み人数 人（参加延べ人数の見込みを記入） 日 程 内 容 実 施 計 画 実施により期待され る効果 他の助成金等の 有無 有・無 ＜有の場合はその名称・金額＞ 総予算額 住 所： 実施担当者 ＴＥＬ： ＦＡＸ： 様式３ 事業テーマ（学習テーマ） 予算内容 単位：円 収 入 支 出 Ｐ協からの助成金（交付を受けようとする額） 助成金の対象とする経費の内容 費 目 予算額 内 訳 費 目 予算額 内 訳 助成金 ①小 計 ③小 計 Ｐ協からの助成金以外の収入 費 目 予算額 内 訳 助成金の対象としない経費の内容 費 目 ②小 計 ④小 計 総 額 ①＋② 総 額 ③＋④ 予算額 内 訳 平成 27 年度 単位 PTA 活動活性化支援事業 事 業 報 告 書 団 体 名 事 業 名 (学習テーマ) 実 施 場 所 延べ参加人数 活 動 目 的 日 程 実 施 状 況 内 容 【事業の概要】 【事業の進め方】 【活動報告】（写真付きで） 事業の成果 今後の課題 決 経 費 合 計 算 書 P 協助成金額 円 収 支 決 算 書 事業名 決算内容 単位：円 収 入 支 出 Ｐ協からの助成金（交付を受けた額） 助成金の対象とした経費の内容 費 目 決算額 内 訳 費 目 決算額 内 訳 助成金 ①小 計 ③小 計 Ｐ協からの助成金以外の収入 費 目 決算額 内 訳 助成金の対象としなかった経費の内容 費 目 ②小 計 ④小 計 総 額 ①＋② 総 額 ③＋④ 決算額 内 訳 口 座 振 込 依 頼 書 （口座振込先金融機関） 銀行 金庫 組合 （預金種目） 普通 当座 口座番号 ※必ず記入すること フリガナ 口 座 名 義 ※上記の内容を確認できる通帳の写しを添付してください。 ※団体の口座でない場合は、委任状も提出してください。 支店 様式４ 団体役員名簿 団体構成委員 役 職 氏 名 読み仮名 人
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