参加申込書

FAX送信
044-200-3838
川崎市病院局総務部庶務課 看護調整担当 行
平成 年 月 日
川崎市立病院 病院見学会/インターンシップ 参加申込書
フリガナ
氏 名
生年月日
昭和・平成 年 月 日
性別
男 ・ 女
※既卒で病院見学会の参加を希望する方は現在の勤務先をお書きください。
学校名
(勤務先名)
( )学年 卒業見込み( 年 月)・既卒
※マンション・アパート等にお住まいの方は建物名・部屋番号までお書きください。
〒 都
府
現住所
道
県
※必ず記入してください。
電話番号
携帯(自宅)
(
-
-
)
※日中連絡が取れない場合はメール連絡する場合がありますので、記入してください。
メールアドレス
@
携帯 ・ PC
□ 3月21日(土)
□ 4月11日(土)
□ 5月 2日(土)
□ 8月 1日(土)
□ 3月21日(土)
□ 4月11日(土)
□ 5月 2日(土)
□ 8月 1日(土)
□ 3月17日(火)
□ 3月18日(水)
□ 8月 4日(火)
□ 8月 5日(水)
□ 3月19日(木)
□ 3月20日(金)
□ 8月 6日(木)
□ 8月 7日(金)
川崎病院
病院見学会
井田病院
川崎病院
インターンシップ
井田病院
インターンシップ希望病棟
内科系 ・ 外科系 ・ その他( ) ◎川崎市立病院の病院見学会またはインターンシップに参加を希望する方は必要事項をご記入の上、
044-200-3838にFAX送信してください。
◎参加を希望するイベント(病院見学会またはインターンシップ)の希望日に をお書きください。
◎インターンシップ参加希望者は希望する病棟に○を書いていただくか、病棟名をお書きください。
◎1枚の参加申込書で複数のイベントの参加申込みをすることもできます。
◎メールで申込みの場合は、[email protected]宛に上記の内容について
メール本文に入力していただくか、この参加申込書を添付ファイルにてお送りください。