第１号様式（第２条第１項関係）平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日豊島区池袋保健所長所東京都豊島区東池袋一丁目１８番１号 ○○ビル ○階名医療法人社団 ○○会㊞理事長豊島太郎住開設者氏 03 ( 03 ( 電話番号ファクシミリ番号 1234 ) 5678 1234 ) 5678 法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名診療所開設許可申請書診療所の開設の許可を受けたいので、医療法第７条第１項の規定により、下記のとおり申請します。記１名称医療法人社団 ○○会 ○○クリニック２開設の場所東池袋一丁目１８番東京都豊島区 ○○ビル１、２階３診内科、外科４開設の目的科学的でかつ適正な医療の普及５維持の方法診療報酬による療科目１ 03 ( 03 ( 電話番号ファクシミリ番号号 1234 ) 5678 1234 ) 5678 上６平成 ○○ 年 ○○ 月開設予定年月中旬下従業者定員薬剤師師看護師准看護師助産師ッ医︵７︶診エ療放ク射ス線線看護補助者事務員歯科医師歯科衛生士歯科技工士計技師 3 名 1 名 1 名 2 名名 1 名名 2 名名 ○○○.○ ㎡８敷地の面積９交通機関及び敷地周囲の見取図ＪＲ他線池袋駅下車名名名 10 名名（平面図は、別添のとおり）東口から徒歩 5 分交通機関駅商業敷地の条件用途地域見別添のとおり取図口からバス（行）防火地域 1/4 下車徒歩防火分１０建物の構造概要及び平面図建物別名称構 ○○ビル造概要鉄骨鉄筋コンクリート造 ○ 造建築面積延面積階建て ○○○.○ ㎡ ○○○.○ ㎡階建て㎡㎡階㎡使用住宅と併設の場合又はビルディングの一部を使用する場合住宅と併設の場合造鉄骨鉄筋コンクリートビルディングの一部を使用する場合平１１面図造 ○階 ○ 階建てのうち号室 ○○ ㎡使用別添のとおり廊下の幅建物別名称１２階建てのうち片側廊下中廊下建物別名称片側廊下中廊下ｍ 2.7 ｍｍｍｍｍｍｍ２階以上に病室を有する建物別の階段数及びその構造患者の使用する屋内直通階段建物別の名称用途 ○○ビル患者職員踊り場の幅幅 1.25 1.25 ｍｍ 1.25 1.25 け上げｍｍ 18 18 cm cm 踏面 24 25 手すりの有無病室の避難階段あるの数最上階 2 階有 cm 考階有 cm 備から地上まで箇所階ｍｍ cm cm ｍｍ cm cm 有エレベーターの有無１３棟 4室病室の構造概要別階別病室番号病室種別１室の病床数階から地上まで箇所・無 8床１室の１人当た１室の１室の天井の直接外気床面積り床面積採光面積開放面積高さ換気の方法 2 階 201 一般 2 床 14.1 ㎡ 7.05 ㎡ 2.11 ㎡ 0.75 ㎡ 2.3 ｍ自然動力 2 階 202 一般 2 床 14.1 ㎡ 7.05 ㎡ 2.11 ㎡ 0.75 ㎡ 2.3 ｍ自然動力 2 階 203 一般 2 床 20.6 ㎡ 10.3 ㎡ 3.33 ㎡ 1.05 ㎡ 2.3 ｍ自然動力 2 階 204 一般 2 床 20.6 ㎡ 10.3 ㎡ 3.33 ㎡ 1.05 ㎡ 2.3 ｍ自然動力階床㎡㎡㎡㎡ｍ階床㎡㎡㎡㎡ｍ 2/4 １４診察室診療室名室面処置室兼用の場合は、その部分の面積積（診察室１）科内 12.5 ㎡ 3.5 ㎡（診察室２）外科 15.5 ㎡㎡１５処置室面室処置室兼用の場合は、その部分の面積積㎡㎡㎡㎡処置室名室面積 5.4 ㎡㎡歯科治療室面積治療いす㎡１７面科積外科処置室室室室（診察室兼用の場合を除く。）処置室名１６診療室名給水火気設備防火設備その他必要な設備給水火気設備防火設備その他必要な設備台歯科技工室面積防じん設備㎡１８検名査室称室面積臨床検査室 6.2 ㎡防火設備消火器検査器具、器械等血沈管台、血色素計、遠心器㎡１９室２０調面剤所積かぎのかかる貯蔵設備冷暗所の有無 7.2 ㎡麻薬金庫有（冷蔵庫１５ｌ）備付けてんびん感量備考 10mg 1台 500mg 1台手術室及び準備室構区分面手術台手術室 18.5 ㎡準備室 8.3 ㎡その他の施設造設備積 1 台床壁天井照明暖房清潔な手洗い設備ﾛﾝﾘｳﾑﾋﾞﾆﾙｸﾛｽﾋﾞﾆﾙｸﾛｽ無影灯エアコン有ﾛﾝﾘｳﾑﾋﾞﾆﾙｸﾛｽﾋﾞﾆﾙｸﾛｽ無影灯エアコン有医用３Ｐコンセントの設備有 3/4 ２１分べん室及び新生児入浴施設室面積構造設備㎡２２室面積新生児入浴施設分べん室㎡エックス線装置及び診療室用固定、携帯の別開設時設置（予定）のエックス線装置固定エックス線診療室途製作者名及び型式診断用室面積 18.5 ㎡㈱△△△，○○○○ 室内の構造概要操作室の面積鉄筋コンクリート 5.2 ㎡２３構造概要暗面室設積㎡ 3.8 ㎡㎡㎡備自動現像その他の施設看護師勤務室２階 12.8 ㎡待事務室１階 13.9 ㎡新生児室宿直室１階 6.9 ㎡㎡消毒施設２階 5.2 ㎡㎡給食設備１階 20.5 ㎡㎡洗２階 6.3 ㎡㎡濯室２４建築確認２５添付書類平成○○ 年 ○ 合月 ○○ 日室１階 12.8 ㎡㎡第 ○○○ 号 (1) 開設者が法人であるときは、定款、寄付行為又は条例及び登記事項証明書 (2) 土地及び建物の登記事項証明書（土地又は建物を賃借する場合は、賃貸借契約書の写しも添付すること。） (3) 敷地の平面図 (4) 敷地周囲の見取図 (5) 建物の平面図（縮尺１００分の１以上のもの） (6) エックス線診療室放射線防護図（平面図及び立面図。縮尺５０分の１のものとし、壁及び鉛の厚さを記入すること。） (7) 案内図 4/4