受付№ ★太枠の枠内のみ記入して下さい。公益信託オラクル有志の会ボランティア基金 ★各ページの罫線は動かさないようにしてください。 ◯◯ 年度助成申請書（書き方の例）この申請書類および添付した資料に記載されている事項は、助成金の支給対象選考等、当公益信託の運営に必要な範囲内で、当公益信託の運営委員・信託管理人が取得・利用すること、また、支給が決定した場合は、団体名等の情報が主務官庁へ提供されることについて、同意のうえ応募します。印ぷらっとサロンにじいろ ① ループ・団体名（法人格：なし） ②所在地（〒123－0045）東京都千代田区丸の内 1－2－3－45 ℡. 03（1234）5678 氏名 ③代表者住所責任者氏名 ④連絡先郵送先東京千代美４２歳職業パート（〒123－0045）東京都千代田区丸の内 1－2－3－45 神田虹子 ℡. 03（1234）5678 ℡.090（1234）5678 （自・勤）日中連絡先（〒234－0056）東京都新宿区神楽坂 2－3－4－56 2004 年 4 月 ⑤結成(設立) 年齢 16 名 ⑥会員数千代田区内を拠点に、「誰でも気軽に立ち寄り、思い思いに過ごせる場」をモットーに活動をしている。日中は主に、未就学児とその保護者や、高齢者の方たちがおとずれ、一緒に昼食を取ったり、遊びをしたりしながら交流をしている。放課後の時間帯には、小学生が立ち寄り、安心して過ごせる場の提供をしている。グ ⑦主な活動内容１．みんなのデイホーム事業・・・週 4 日２．通信の発行・・・年に２回(夏と冬) ル対象：誰でも対象：利用者、公共施設、社協等｜プ・ ※内容とその内訳を記入会費年 3,000 円×10 名＝30,000 円団水道・光熱費＠10,000×12＝120,000 円年 1,000 円×6 名＝6,000 円体の ⑧ 今年度の収助成金・補助金概予算状況入収益金（バザー等）その他（寄付金）要合計助成団体名 0円支 720,000 円出 50,000 円交通費＠800×3×192 日＝460,800 円材料費＠100×30×48 日＝144,000 円印刷費＠35,000×2＝70,000 円繰越金 806,000 円合助成年月助成金額 11,200 円計 806,000 円助成内容 ⑨ 継続的に助成をなし受けている先受託者は、個人情報の保護に関する法律（平成15年5月30日法律第57条）に基づき、申請者の個人情報を、公益信託業務を遂行するために必要な範囲内に限定して利用致します。１／２ ★太枠の枠内のみ記入して下さい。 ★各ページの罫線は動かさないようにしてください。 ⑩助成希望額【団体名ぷらっとサロンにじいろ１０万円】＊１０万円から１００万円の範囲内（万円単位）日常活動の「みんなのデイホーム事業」に取り組むなかで、特に、一人暮らしの高齢の方たちの参加率が低いことに気が付いた。その理由には、私たちの活動の情報が届いていないことや、活動を知っても一人では行きづらいと感じているこ ⑪申請理由とが多いことが分かってきた。そこで、参加のハードルを下げるため、一人暮らしの方のネットワークを大切にしたサロンを以下の通り開催したい。今回は初回につき、参加費をとらずに開催し、次年度以降は参加費による運営を目指す。今回は開催にあたり、サロンの経費と広報の経費を申請する。 ⑫事業(活動) 実施の場合開始：2015 年 7 月（7 月以降実施する事業）終了：2016 年 3 月【ひとり暮らしサロンの実施】目的：主に一人暮らしをされている高齢者の方たちが、みんなで食事や会話を楽しむ場を提供し、参加者同士のネットワークづくりを目指す。そして、「ぷらっとサロン動への参加促進を図る。申実施日：毎月第 3 土曜日 11:00～15:00 請場所：ぷらっとサロンにじいろするにじいろ」の活動を知ってもらい、日常活対象：一人暮らしをしている高齢者（年齢は問わない） ⑬内容及び計画内容：昼食の提供（区内の食事サービスグループ A に協力依頼済み）案レクレーション（体操、編み物、絵描き、将棋など）として、それぞ件れの興味のある活動する。10 月、2 月には、区の社会福祉協議会職員にや福祉施設職員等からの千代田区に関するお話をしていただく。予定人数：30 人つ周知方法：区役所、社会福祉協議会、地域包括センターへの配架および、情報い誌への掲載を依頼する。また区内で高齢者世帯を対象に活動をするてボランティアグループ B の協力を得て、各自宅へ発送により届ける。項目単価講師謝礼（社協・施設）内訳自主財源助成金 2 10,000 0 10,000 500 35 17,500 17,500 0 35,000 1 35,000 0 35,000 チラシ印刷費 10 5,000 50,000 0 50,000 広報費 500 10 5,000 0 5,000 117,500 17,500 100,000 レクレーション材料費（毛糸代、将棋盤、絵具）合 ⑮当基金以外に金額 5,000 昼食材料費 ⑭ 必要な費用の数量計（円）助成申請団体申請額助成決定時期本ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄで併なし願している先 ⑯ 当基金からの ※過去の助成年度と合計回数を記入ください。助成実績合（ 23 ）年度、（ 25 ）年度、（）年度、（）年度（）年度、（）年度）年度、（）年度、（計２回２／２