課 長 区政情報管理責任者 年 査 月 担 当 日 東京都北区保健所長 殿 住 所 氏 名 ㊞ 年 電話 月 （ 日生 ） 法人にあっては、名称、事務所 の所在地及び代表者の氏名 興行場営業許可事項変更届 下記のとおり興行場営業許可事項の変更をしたので、東京都北区興行場法施行条例第３条 第４項の規定により届け出ます。 記 1 興行場の名称 2 興行場の所在地 3 興行場の種類 4 変 更 事 項 電話 （ ） 新 旧 5 変更年月日 6 変 更 理 由 添付書類 平成 年 月 日 構造設備の変更の場合は、当該変更に係る図面等 保 健 所 収 受 印 ＩＤ NO. 台帳処理済 入 力 年 済 月 日 年 月 日 (H19・4） 注 届出者は太線の内側だけ記載してください。 平成 主
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