捨印様式第2号（第8条関係）種別 1．融 ※太枠内をすべて記入してください。資 2．自費 3 ．新設確認番号 0 排水設備新設等工事完了届書（公共下水道使用開始届）年　月　日　（あて先）　新宮町長住所㊞氏名次のとおり届けます。設備場所及び建物の用途（電話番号　－　）新宮町一般住宅・共同住宅（　工事期間着工戸）・店舗・ビル・工場・その他（　年　月　日完了）年　月　日住所施工者氏名使用水の種類 ※水道水・井戸水の使用の有無、下水道への接続の有無について正確に記入してください。 ※‘あり’の場合は①②③についても記入してください。 ①水栓番号水　道　水の使　用 ②量水器番号１．あ　り２．な　し ※共同住宅等で記入欄が不足する場合は、別紙に記入し、添付してください。 ①井戸水の下水道への接続 ③下水道に接続している井戸水使用の設備井　戸　水 ※図示した図面の添付に代えても可の　使　用 1．接続あり 2．接続なし 1．あ　り 1.トイレ　2.洗面台　3.洗濯機　4.風呂 ②世帯人数 5.流し台　6.その他（　） 2．な　し工事用（地下湧水排水）の場合受付年月日人世帯 7.別図添付排水の方法 1.水中ポンプ 2.ディープウェル運転状況時間／日 3.ウェルポイント検査年月日課主担長補幹当佐検査の結果、申請どおり完了しているので、検査済証を交付してよろしいか伺います。決課長裁㊞（電話番号　－　）排水終了予定年月日年　月　日決裁年月日検査㊞員備考指摘事項処　理　区中央　・　新宮　・　その他指　針入　力㎥