北広島市臨時職員申込書(障がいのある方用) フリガナ 性別 氏名 男・女 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 写真 日 (4cm×3cm) 〒061- 3 ヶ月以内の 北広島市 現住所 脱帽、正面 連絡先 顔写真 自宅電話番号 携帯電話番号 ( 身体障害者手帳 身 体 障 がい 障害名 月撮影) 第 号) 視覚・聴覚・上肢・下肢・体幹・心臓・腎臓 その他( 障害者 手帳 級(手帳番号 北海道 年 知 的 障 がい 精 神 障 がい 療育手帳 ) 判定(手帳番号 北海道 第 号) 1種 ・ 2種 精神障害者保健福祉手帳 A ・ B 級(手帳番号 資格免許の名称 号) 取得年月日 資格・ 免許など 年 学校名 学部学科など (最終) 学歴 (その前) 勤務先 職務内容 (最終) 職歴 (その前) 社会保険に加入したことが 雇用保険に加入したことが 健康状態 在学期間 通院の有無 日 該当を○で囲む 年 月 日から 卒業・退学 年 月 日まで 卒業見込 年 月 日から 卒業・退学 年 月 日まで 卒業見込 勤務期間 所在地 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで ある ・ ない ある ・ ない 月 勤務できる期間 有 年 月 日から 年 月 日まで ・ 無 志望理由・自 己ＰＲなど 趣味特技など パ ソ コ ン の 使 用 状 況 等 なし ・ あり パソコンの使用経験 （経歴 年、文書作成・表作成・データ入力・テープおこし） ブラインドタッチ できる・できない 使用したことがある なし・マイクロソフト Office・一太郎・ロータス オフィススイート マイクロソフト ・その他（ ） なし ・ 文書作成 ・ 書式設定 ・ 差し込み印刷 ・ ワードアート ワードの使用経験 グラフ ・ その他（ ） なし ・ 表作成 ・ 計算用の関数（SUM など） マイクロソフト ・条件分岐の関数（IF、VLOOKUP など）グラフ・ピボットテーブル エクセルの使用経験 ・その他（ ） その他パソコンに関 する資格や経験、特技 などについて記入し てください。 その他希望事項など 私は、障がいのある方を対象とした臨時職員の申し込みをしたいので、申込実施要領の記載事項 をすべて了承のうえ、申し込みいたします。 なお、私は、申込実施要領に掲げてある応募資格をすべて満たしており、この登録カードのすべ ての記入事項に相違ありません。 平成 27 年 3 月 日 氏名(自署)
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